臨床表現(xiàn)
子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
1、先兆子宮破裂 在臨產過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環(huán)(pathologic retraction ring)。產婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難，脈搏增快。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導尿時可見血尿。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。(圖1)
2、子宮破裂 根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內)，曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內出血多，可叩出移動性濁音。若已確診為子宮破裂，則不必再經陰道檢查子宮破裂口。若因催產素注射所致子宮破裂者，產婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。
子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，母嬰預后好。由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，產婦感到陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。
診斷
應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征三方面進行綜合分析，診斷一般并不困難。凡對產婦臨產后進行認真觀察者，在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發(fā)生破裂，往往有不恰當?shù)厥褂每s宮素史，產程中發(fā)生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時可借助于腹腔穿刺。凡原有剖宮產史本次擬從陰道試產者在產程中發(fā)現(xiàn)原切口部有壓痛，應提高警惕有無先兆破裂的可能。
極個別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此可用腹腔穿刺及B超協(xié)助檢查，必要時可用腹腔鏡以明確之。
總之，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質、內出血量，胎心有無，胎盤完全或部分排出等情況有密切關系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕;發(fā)生于子宮下段剖宮產的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄，無血管區(qū)時，常無明顯癥狀和體征，因出血少，臨產宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產時發(fā)現(xiàn)或在產后常規(guī)陰道探查宮腔時發(fā)現(xiàn)。
1.與其他引起急性下腹疼痛相鑒別：①腹腔內出血：如異位妊娠等;②腫瘤蒂扭轉、破裂或變性等;③盆腔器官的急性感染;④經血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術后宮頸、宮腔粘連等;⑤子宮異常收縮：如痛經、子宮腺肌癥等。
2.難產并發(fā)感染 個別難產病例，經多次陰道檢查后感染，發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時由于產程長，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會回縮，胎兒先露不會上升，更觸不到胎體位于腹腔內，子宮亦不會縮小。
3.胎盤早期剝離 常因發(fā)病急、劇烈疼痛、內出血、休克等癥狀與之混淆。兩者鑒別診斷(表1)。
子宮破裂嚴重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂都是可以避免的，故預防工作極其重要。
加強計劃生育宣傳及實施，減少多產婦;轉變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產率;加強產前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產史，或有剖宮產史者，應提早住院分娩，密切觀察產程進展，根據(jù)產科指征及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指征、用法、用量，同時應有專人守護;對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產，要嚴密觀察產程并放寬剖宮產指征;嚴密觀察產程，對于先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產及操作，如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。
