(一)發(fā)病原因

　　子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無(wú)瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

　　1.原因

　　(1)梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形，盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮，子宮下段被迫拉長(zhǎng)變薄，最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見(jiàn)類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。

　　(2)子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤(pán)植入，穿透性胎盤(pán)導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加，子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。

　　(3)濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素(催產(chǎn)素)和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來(lái)越多。原因主要包括藥物劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快，子宮頸不成熟，胎位不正，梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

　　(4)陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開(kāi)全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)，導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)，部分人工剝離胎盤(pán)術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。

　　(5)子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見(jiàn)的是雙角子宮或單角子宮。

　　(6)子宮本身病變：多產(chǎn)婦、多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤(pán)史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤(pán)植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。

　　2.分類 子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時(shí)間、破裂部位和破裂程度等因素進(jìn)行如下分類。

　　(1)按破裂原因分類：

　　①自發(fā)性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)前，常見(jiàn)于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良如雙角子宮等。

　?、趧?chuàng)傷性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)時(shí)。

　　(2)按破裂發(fā)生時(shí)間分類：

　?、偃焉锲谧訉m破裂常見(jiàn)于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良。

　?、诜置淦谧訉m破裂多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，原因多為梗阻性難產(chǎn)或手術(shù)創(chuàng)傷或縮宮素(催產(chǎn)素)使用不當(dāng)，多數(shù)子宮破裂發(fā)生于該時(shí)期。

　　(3)按子宮破裂的部位分類：

　　①子宮體部破裂多見(jiàn)于宮體部瘢痕，胎盤(pán)植入和子宮發(fā)育不良。

　　②子宮下段破裂多見(jiàn)于梗阻性難產(chǎn)，不恰當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)導(dǎo)致子宮頸裂傷并上延。

　　(4)按子宮破裂程度分類：

　　①完全性子宮破裂：子宮壁全層裂開(kāi)，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤(pán)可嵌頓于子宮破裂口處，也可以進(jìn)入腹腔，如果胎齡較小，胎盤(pán)、羊膜囊包裹胎兒完全進(jìn)入腹腔。

　?、诓煌耆訉m破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見(jiàn)子宮下段破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，又稱闊韌帶內(nèi)子宮破裂。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　子宮破裂的影響包括：

　　1.出血 子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。

　　子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤(pán)剝離面出血;子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤(pán)剝離面的出血與胎盤(pán)剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，如果胎盤(pán)未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤(pán)完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤(pán)剝離面少量活動(dòng)性出血。

　　上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。

　　出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)DIC。

　　2.感染 子宮破裂后，容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入;子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降，容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。

　　另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時(shí)不能除外誤吸等因素。

　　3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷 子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過(guò)程和手術(shù)治療過(guò)程中的損傷很多，有時(shí)甚至超過(guò)原發(fā)損傷。診斷過(guò)程中過(guò)多的不必要的陰道操作或檢查，導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重;開(kāi)腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤(pán)和胎膜，操作不當(dāng)，導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管、輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)腹腔器官的損傷更重。

　　4.對(duì)胎兒的影響 子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。