一、病史

　　慢性阻塞性肺病引的呼吸衰竭具有反復(fù)咳嗽、咳痰或喘息，急促死，肺實(shí)質(zhì)疾患如肺炎，肺梗死，肺膿腫等引者則起病急，咳嗽，咳膿痰或血痰。或伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，可有外傷史，頭痛，惡心嘔吐、總識(shí)障礙等，胸廓病者可有胸痛，胸悶，呼吸困難。

　　1、二氧化碳分壓(PaCO)高于6.7 kPa(5 0 mmHg),I型呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳分壓正常或降低。

　　(1)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)系指在38℃，

　　PaCOz為5.3 kPa(40 mmHg)血氧飽和度為100即呼吸因素完全正常)時(shí)，所測(cè)得血漿中HCO之?dāng)?shù)值，單純反映代謝因素的改變。正常值 24(1-27)mmol/L。在呼吸性酸中毒時(shí)，SB保持不變。

　　(2)實(shí)際碳酸氫根(HC0-AB人是直接自血漿測(cè)得的數(shù)據(jù)，反映代謝方面的情況，但溶解的二氧化碳增減對(duì)HCO3有一定影響。正常值24(21-27)mmol/L。呼吸性酸中毒時(shí)HCOi將發(fā)生代償性增多。

　　(3)緩沖堿門(BB)指血液中有緩沖作用的陰離子總和。正常值42(40-44)mmoL/L

　　(4)剩余堿門(BE)在38℃、二氧化碳分壓力5.3kpa(40的人血氧飽和度l.l條件下，將血液滴定至pH7.4所需要的酸或堿量，它是人體謝性酸堿失衡的定量指征。正常值為0(±3 mmol/L)代謝性酸中毒時(shí)，負(fù)值增大;代謝性堿中毒時(shí)正值增長(zhǎng)。

　　(5)血氧飽和度：即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)，正常值為97%。作為缺氧指標(biāo)，沒有氧分壓靈敏，氧分壓明顯低于 8 kPa(60)時(shí)。血氧飽和度才有顯著改變，易掩蓋缺氧的臨床

　　癥狀。

　　(6)P50：是在 pH=7.40、PaCOz=5.3 kPa(40 rnlnHg)條件下，氧飽和度為 0.50時(shí)血氧分壓的數(shù)值。它表明氧解離曲線的位置，反映血流運(yùn)輸氧的能力和血紅蛋白對(duì)氧的親合力。正常值為3.5(3.2-3.7kPa[26(24～28)mmHg]。氧解離曲線右移時(shí)民增加，曲線左移時(shí)，Po減低。

　　(7)PX：指在pH、PaCO恒定情況下，從每升血中取出2.3Inlnol氧的氧分壓。正常的動(dòng)靜脈的氧含量之差為2.3 rnlnndL，因此，Px值反映混合靜脈血的氧分壓，反映組織供氧情況。

　　正常值為4.5 kPaO4 t人 Px低于4.5 kPa表明組織缺氧。

　　2、生化檢驗(yàn) 可出現(xiàn)谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌酐升高，血中電解離如鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子濃度改變等。

　　二、器械檢查

　　1、胸部X線檢查 對(duì)原發(fā)病的診斷具有很大意義，根據(jù)X線特征分以下幾種：①白肺：兩肺對(duì)稱性彌漫病變使肺野呈毛玻璃樣改變;見于急性呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺水腫等。②肺小葉、肺段及肺葉散在斑片狀邊緣模糊陰影，見于肺炎。③肺內(nèi)空洞及空腔，見于肺囊腫、肺膿腫。④肺含氣量增加，呈肺氣腫征，見于慢性阻塞性肺病，小兒先天性大葉肺氣腫。⑤一側(cè)胸部陰影，多見于肺炎、胸腔積液、肺不張J 疵、肺發(fā)育不良等。⑤氣胸征，胸腔內(nèi)積氣，可見被壓縮的肺邊緣。

　　2、胸部CT 密度分辨率高，可以顯示胸片不能顯示的肺內(nèi)病變，對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。慢性支氣管炎診斷有幫助，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，成人呼吸窘迫綜合征在CT亦有特征改變。肺間質(zhì)纖維化在胸部CT表現(xiàn)為胸膜下曲線影像，壁厚度均勻、邊緣清楚的蜂窩狀陰影J結(jié)節(jié)影及小葉間隔增厚等。肺炎在胸部CT上可表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫分布的斑片狀、邊緣模糊高密度灶，病灶與各級(jí)支氣管分支連接，大片實(shí)變區(qū)中可見含氣支氣管影像。慢性支氣管炎在CT表現(xiàn)為支氣管分支扭曲變形，管腔狹窄及擴(kuò)張，其周圍可見條索狀及不規(guī)則形狀高密度實(shí)性病灶。CT掃描可發(fā)現(xiàn)2mm以上小葉中心型肺氣腫，表現(xiàn)為無邊圓形低密度區(qū);全小葉型肺氣腫互相融合形成不規(guī)則的大泡，其中無結(jié)構(gòu)，周圍血管可移位。肺動(dòng)脈高壓在胸部CT影像上表現(xiàn)為肺段以上肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺中內(nèi)帶肺動(dòng)脈扭曲變形。

　　3、B型超聲檢查 對(duì)肺部病變掃描有一定限度，但對(duì)區(qū)別胸腔積液、囊性或?qū)嵭阅[物、心血管病變、橫隔病變等有較高的準(zhǔn)確性。

　　雙吸氣的鑒別診斷：

　　⑴呼吸過速(tachypnea) 指呼吸頻率超過24次/分。見于發(fā)熱、疼痛刺激、貧血、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分?？评锔粑?Corrigan's respiration)又稱大腦性呼吸，見于消耗性、衰弱性、發(fā)熱、體質(zhì)虛弱如傷寒、斑疹傷寒等，表現(xiàn)為呼吸幅度淺、頻率快，節(jié)律無改變。

　?、坪粑^緩(bradypnea) 指呼吸頻率低于12次/分。見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。

　　⑶呼吸暫停(apnea) 指呼吸周期中出現(xiàn)的呼吸停頓。見于麻醉意外、新生兒肺不張等危重情況。正常人在吞咽、排便時(shí)可有呼吸暫停。

　　⑷淺呼吸(shallow breathing) 呼吸深度變淺。見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸腔積液、氣胸、肺氣腫、肋骨骨折、應(yīng)用呼吸中樞抑制劑、堿中毒、嚴(yán)重的腹脹氣、腹水、肥胖等。除應(yīng)用呼吸中樞抑制劑外，其它病因引起的呼吸幅度變淺常伴呼吸頻率加快，形成淺快呼吸。Hildebrandt's sign是指肺受外傷損害時(shí)出現(xiàn)的腹直肌緊張現(xiàn)象，患者的腹式呼吸減弱或消失。

　?、珊粑羁?hyperpnea) 指呼吸頻率增加、幅度加深的異常呼吸，見于正常人劇烈運(yùn)動(dòng)后、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。Kussmaul's呼吸又稱酸中毒大呼吸，表現(xiàn)為病人呼吸變快、幅度加深，但節(jié)律規(guī)整，病人并無呼吸困難的感覺。見于各種原因引起的嚴(yán)重的代謝性酸中毒。深大呼吸(deep respiration)也見于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，吸氣深長(zhǎng)，呼氣呈嘆氣樣，呼吸節(jié)律、頻率正常，病人無呼吸困難的感覺。肝昏迷、顱內(nèi)疾患、酒精中毒也可出現(xiàn)此種呼吸。

　?、饰鼩庑院粑щy(inspiratory dyspnea) 病人表現(xiàn)為吸氣時(shí)極度費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷(又稱三凹征three depressions sign)，患者呼吸肌緊張，吸氣時(shí)頭向后仰。見于喉、氣管、大支氣管因炎癥、水腫、腫瘤、異物等造成的狹窄，也見于迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹等。聲帶四周發(fā)生阻塞如喉頭水腫或痙攣、咽后壁膿腫、喉頭腫瘤或異物時(shí)，空氣進(jìn)入發(fā)生困難，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的喘鳴音，稱氣喘樣喘鳴(asthmoid wheeze)。有時(shí)聲音性質(zhì)類似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸(stridulous respiration)。

　?、撕魵庑院粑щy(expiratory dyspnea) 病人表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，肋間隙膨隆。是肺組織彈性減弱、小支氣管狹窄，呼氣時(shí)氣流呼出不暢所致。見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、阻塞性肺氣腫。

　?、袒旌闲院粑щy(mixed dyspnea) 表現(xiàn)為呼氣與吸氣都困難，常伴呼吸頻率增加。多為廣泛的肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于大片肺不張、肺梗塞、大量胸腔積液或氣胸、大面積肺炎、肺纖維化、縱隔腫瘤、左心衰引起的肺淤血等。嚴(yán)重的心功能不全尤其是左心功能不全引起的呼吸困難常表現(xiàn)為端坐呼吸(orthopnea)?；颊弑黄炔扇∽换虬肱P位，多坐于床邊上，雙腿下垂，兩手置于膝蓋上或扶在床邊，因呼吸輔助肌亦參與呼吸運(yùn)動(dòng)，患者常因盡全力呼吸而不能說話、進(jìn)食和飲水。這種體位可以使膈肌下降、肺通氣量增加，下肢回心血流量減少，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血，減輕呼吸困難。

　　⑼嘆氣樣呼吸(sighing respiration) 在正常呼吸的基礎(chǔ)上，患者每間隔一段時(shí)間就會(huì)因?yàn)楦械叫貝灦M(jìn)行一次深大呼吸，類似嘆氣樣，而后胸悶減輕或消退。多在安靜時(shí)出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移其注重力如工作、運(yùn)動(dòng)時(shí)胸悶和嘆氣樣呼吸消失，見于神經(jīng)衰弱、抑郁癥或精神緊張者。

　?、西暫粑?stertorous respiration) 呼吸時(shí)喉中發(fā)出粗大的鼾聲。是由于氣管、支氣管內(nèi)有較多的粘稠分泌物所致。常見于昏迷、瀕死的病人。

　?、宵c(diǎn)頭呼吸(nodding respiration) 病人吸氣深長(zhǎng)且頭后仰，呼氣時(shí)頭恢復(fù)原位，表現(xiàn)為頭部隨呼吸而出現(xiàn)有節(jié)奏的后仰和前俯，如同點(diǎn)頭狀，即為點(diǎn)頭呼吸。病人多呈昏迷狀，極度衰竭，是瀕死的表現(xiàn)。

　　⑿潮式呼吸(tidal respiration) 又稱Cheyne-Stokes's呼吸，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停后，然后重復(fù)上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘，暫停時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5～30秒，因此要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。潮式呼吸的出現(xiàn)是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)。在呼吸暫停階段，缺氧加重，二氧化碳潴留，達(dá)一定程度時(shí)可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器和呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng);隨著呼吸頻率的增加和幅度的加深，二氧化碳大量排出，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸再次變慢、變淺，直至?xí)和?，二氧化碳重新積累，如此周而復(fù)始。潮式呼吸是病情危重、預(yù)后不良的表現(xiàn)，見于多種疾病的晚期和病情危重時(shí);中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦梗塞、腦栓塞、腦腫瘤、腦外傷等;慢性充血性心力衰竭、尿毒癥、某些藥物中毒如巴比妥中毒、糖尿病昏迷等。輕度潮式呼吸可見于正常老年人睡眠時(shí)，在高空空氣稀薄時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。

　?、验g停呼吸(intermittent respiration) 又稱Biot's呼吸、腦膜炎性呼吸。表現(xiàn)為在一段幅度相等的呼吸后，出現(xiàn)一段呼吸暫停，然后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始，形成間停呼吸。它與潮式呼吸不同，每次的呼吸深度相等，而不是逐漸加深和變淺，呼吸暫停的時(shí)間比潮式呼吸的時(shí)間長(zhǎng)，呼吸次數(shù)也明顯減少。間停呼吸的間歇期長(zhǎng)短不定，呼吸頻率和幅度大致整潔，有時(shí)也不規(guī)則。它的發(fā)生氣制與潮式呼吸大致相同，所見疾病也大致相同，但病人的呼吸中樞的興奮性比出現(xiàn)潮式呼吸時(shí)更低，功能更差，病情更重，預(yù)后更壞，常為臨終前表現(xiàn)。

　?、页槠胶粑?sobbing respiration) 又稱雙吸氣(double inspiration)。在呼吸過程中連續(xù)兩次吸氣動(dòng)作后再呼氣，類似抽泣。見于顱內(nèi)壓增高或腦疝早期的病人。

　?、娱L(zhǎng)吸式呼吸(apneusis) 吸氣相相對(duì)較長(zhǎng)，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)。見于腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤。

　?、源胶粑?asthmoid respiration) 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣忽然發(fā)生又忽然終止，有一定的節(jié)律性，但不很規(guī)則。

　　⒄延髓性呼吸(bulbar respiration) 呼吸次數(shù)減少，節(jié)律不規(guī)則，呼吸深淺不等，間有呼吸暫停。這是延髓呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)，也是中樞性呼吸衰竭的晚期表現(xiàn)。見于枕骨大孔疝，小腦或橋腦出血，延髓外傷或出血等顱后窩的病變。

　?、窒骂M呼吸(mandibular respiration) 也稱下頜運(yùn)動(dòng)樣呼吸。病人的呼吸緩慢而表淺，往往僅出現(xiàn)下頜的張口運(yùn)動(dòng)，如同魚離水之后的張口。下頜呼吸是呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)，病人同時(shí)有生命垂危的各種表現(xiàn)，一旦發(fā)生則預(yù)示呼吸停止即將來臨。

　?、字袠猩窠?jīng)元性過度呼吸(central neuronic overrespiration) 是中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)。病人多昏迷，瞳孔散大并固定，眼球調(diào)節(jié)遲鈍或消失，可有運(yùn)動(dòng)功能障礙。呼吸的頻率可達(dá)30～40次/分，幅度深大，節(jié)律規(guī)則，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，但較少整天連續(xù)發(fā)作。見于重癥腦炎、腦膜腦炎、腦膜炎、顱底動(dòng)脈血栓、橋腦出血、腦干損傷等。病變部位常位于間腦中腦下部及橋腦上2/3，相當(dāng)于中腦導(dǎo)水管及第四腦室腹側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處。小腦幕上一側(cè)病變發(fā)生腦疝前可有間停呼吸或潮式呼吸，一旦變?yōu)橹袠猩窠?jīng)元性呼吸，則預(yù)示小腦幕切跡疝形成并壓迫腦干。

　?、豐eerwald征 是膈胸膜炎的征象。表現(xiàn)為深吸氣時(shí)腹直肌上段收縮甚至整個(gè)腹壁緊張。

　　1..降低氣道阻力，減少能量消耗。

　　2.改善機(jī)體的狀況 增強(qiáng)提高糖、蛋白及各種的攝入量，必要時(shí)可靜脈滴注復(fù)合氨基鼓、血漿、白蛋白。

　　3.堅(jiān)持每天作呼吸體操，增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)功能。

　　4.使用體外膈肌起博器 呼吸肌疲勞時(shí)，可以使用體外膈肌起搏器，改善肺泡通氣，鍛煉膈肌，增強(qiáng)膈肌的活動(dòng)功能。

　　預(yù)防呼吸肌疲勞，有利于防止呼吸動(dòng)作原動(dòng)力的降低，阻止肺泡通氣量的降低的發(fā)生。預(yù)防呼吸肌疲勞的措施有：

　　1.減少能量消耗 解除支氣管痙攣，消除支氣管粘膜水腫，減少支氣管分泌物，排除頑痰，