中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT無檢查可以確診。
腦出血：系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起出血。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物、外傷及中毒等所致。表現(xiàn)意識(shí)障礙。頭痛以病灶側(cè)為重;嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見。去大腦性強(qiáng)直與抽搐。病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。血壓高低不穩(wěn)。出血后出現(xiàn)高熱。腦膜刺激征。
丘腦出血：破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。丘腦出血引起梗阻性腦積水，發(fā)病時(shí)患者昏迷，內(nèi)科保守治療后緩解，梗阻解除，意識(shí)恢復(fù)。發(fā)病時(shí)即昏迷導(dǎo)致死亡。丘腦出血破入腦室的量多，大于15ml者有23例，說明出血量越大，破入腦室的可能性越大。
橋腦出血：約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈的腦橋支破裂導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量少時(shí)，患者意識(shí)清楚可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如foville綜合征、millard-gubler綜合征、閉鎖綜合征等，可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血時(shí)血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)如昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、呼吸困難、有去大腦強(qiáng)直發(fā)作，還可嘔吐咖啡色胃內(nèi)容、出現(xiàn)中樞性高熱等中線癥狀，常在48小時(shí)內(nèi)死亡。
小腦出血：是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死亡。
腦干出血：大多發(fā)生在腦橋。CT表現(xiàn)為團(tuán)狀、圓形或橢圓形高密度影;CT值為40～80HU;單發(fā)或多發(fā)(大多為單發(fā));病變邊緣清晰。若出血量大，可使腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)池變窄或消失，也可破入第四腦室，向上倒流，引起第三腦室和中腦導(dǎo)水管呈腦室鑄形改變，體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上池積血。少量出血時(shí)，要注意與后顱凹顱骨容積效應(yīng)干擾相鑒別。
1、內(nèi)科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通常，及時(shí)清理呼吸道分泌物，西藥時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧保護(hù)度維持在90%以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食24-48小時(shí)，之后放置胃管。
(1)血壓緊急處理。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭(zhēng)議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個(gè)體對(duì)降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。
(2)控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3-5日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓(ICP)增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用，常用20%甘露醇、10%復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。
(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期(<3小時(shí))給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評(píng)估對(duì)監(jiān)測(cè)止血治療是必要的。
(4)保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
(5)并發(fā)癥防治：
?、俑腥荆赫Z病早期或病情較輕時(shí)通常不使用抗生素，老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥?，可根?jù)經(jīng)驗(yàn)、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，痰多不遺咳出應(yīng)及時(shí)氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時(shí)膀胱沖洗;
?、趹?yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱0.2-0.4g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服，1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服，4-6次/d;云南白藥0.5g口服，4次/d;保守治療無效時(shí)可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量;
?、巯♂屝缘外c血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補(bǔ)鈉9-12g;宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘，溶解癥;
?、苣X耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。
?、莅B性發(fā)作：常見全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個(gè)別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長(zhǎng)期用藥;
?、拗袠行愿邿幔阂宋锢斫禍?，如效果不佳可用多巴胺受體激動(dòng)劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15.0mg/d，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d;
?、呦轮铎o脈血栓形成：常見患肢進(jìn)行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)潛意識(shí)水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
?、倌X出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等;
?、谛∧X半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;
?、壑匕Y腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水;
?、苣X葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。
(2)手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。
(3)常用手術(shù)方法是：
?、傩∧X減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好;
?、陂_顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效;
?、坫@孔擴(kuò)大骨傳血腫清除術(shù);
④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);
?、菽X室出血腦室引流術(shù)。
3、康復(fù)治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。
