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疾病癥狀

尿道瓣

 

  一、發(fā)病原因

  后尿道瓣膜癥的病因不清楚,因偶有家族史,有人認(rèn)為是中腎管的發(fā)育異常,也可能是多因素的結(jié)果,也有人認(rèn)為是尿生殖竇發(fā)育異常造成的(圖3)。

  

  對于后尿道瓣膜的形成有4種學(xué)說:

  1.正常精阜的遠(yuǎn)近端均有幾條黏膜皺襞,如果這些黏膜皺襞肥大,突入尿道,即形成第Ⅰ型或第Ⅱ型后尿道瓣膜。

  2.胚胎時期的尿生殖膜沒有完全消退,尿生殖膜的殘留,即形成了第Ⅲ型后尿道瓣膜。

  3.中腎管或苗勒管先天畸形。

  4.精阜的黏膜與尿道黏膜粘連融合。有報道,同卵雙生兄弟全有后尿道瓣膜,與遺傳有何關(guān)系,尚難肯定。

  二、發(fā)病機制

  后尿道瓣膜癥造成下尿路梗阻,在胎兒期所引起的主要危害是原腎組織在腔內(nèi)高壓環(huán)境下發(fā)育勢必導(dǎo)致尿路發(fā)育的異常,包括膀胱、輸尿管平滑肌和腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)及功能的損害。

  1.膀胱功能障礙 約25%的后尿道瓣膜癥患兒中有不同程度的膀胱功能異常,大多表現(xiàn)為尿失禁。過去曾認(rèn)為與括約肌障礙有關(guān)(由于瓣膜位于括約肌水平,膜部尿道及膀胱頸發(fā)育異常)。尿流動力學(xué)檢查的出現(xiàn)使人們認(rèn)識到后尿道瓣膜癥多合并原發(fā)性膀胱功能障礙,而且不會因后尿道梗阻解除后有所緩解,并會影響患兒的預(yù)后。從不同的有關(guān)后尿道瓣膜癥患兒的報道研究發(fā)現(xiàn),該癥患兒往往并發(fā)有幾種膀胱逼尿肌功能的異常,包括原發(fā)性肌源性障礙、無抑制性膀胱、低順應(yīng)性膀胱。膀胱功能障礙不僅表現(xiàn)為尿失禁,而且表現(xiàn)為膀胱和輸尿管內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腎功能損害。同時有尿失禁患兒的膀胱功能障礙比能正??刂婆拍虻幕純阂鼑?yán)重。治療應(yīng)從膀胱功能障礙和排空能力方面為切入點,先膽堿能性藥物以減少無抑制性逼尿肌收縮、間歇導(dǎo)尿治療以提供滿意的膀胱排空,必要時行膀胱增大手術(shù)來改善膀胱容量和其順應(yīng)性。定時排尿以維持膀胱內(nèi)低壓,對降低上尿路腔內(nèi)壓力和改善腎功能有利。

  2.膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux,VUR) 是后尿道瓣膜癥的常見并發(fā)癥之一,在該癥最初診斷時有1/3至1/2的患兒合并有膀胱輸尿管反流。其中大多數(shù)是繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高、輸尿管憩室和膀胱輸尿管連接部功能喪失。有一些病例膀胱輸尿管反流是原發(fā)的,是由于輸尿管胚芽發(fā)育異常所致。后尿道瓣膜合并雙側(cè)膀胱輸尿管反流者病死率大于57%,一側(cè)反流者為17%,無反流者為9%。

  在經(jīng)過治療的后尿道瓣膜癥患兒中,約1/3的病例在后尿道梗阻解除后膀胱輸尿管反流自行緩解;另外1/3的病例反流可繼續(xù)存在,但在藥物治療下反流不引起問題;其余患兒在隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流加重,應(yīng)盡早行輸尿管膀胱再植術(shù)。

  3.腎積水 在尿道明顯梗阻、輸尿管不同程度明顯擴張的病例,經(jīng)過內(nèi)鏡下切除后尿道瓣膜或膀胱造瘺術(shù),梗阻一旦解除,腎積水將逐漸減輕。如果腎積水未減輕,要想到是否存在輸尿管膀胱連接部梗阻,輸尿管動力性梗阻不能產(chǎn)生有效的蠕動,腎積水是否繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高或尿流量增高,這些因素將在不同的病例中產(chǎn)生不一樣的影響。有學(xué)者指出在后尿道瓣膜切除術(shù)后,輸尿管管徑減小、腎積水緩解將需幾年時間,并建議在腎功能穩(wěn)定和尿路感染能夠控制時,輸尿管的進(jìn)一步外科治療可暫緩考慮。

  膀胱尿動力學(xué)檢查提示患兒有無低順應(yīng)性膀胱合并膀胱內(nèi)壓增高,則必須在行輸尿管成形術(shù)前予以糾正。上尿路的尿動力學(xué)檢查有利于輸尿管非梗阻性擴張和輸尿管膀胱連接部梗阻的鑒別。利尿性腎圖對合并腎功能障礙、稀釋性、高流量尿、輸尿管擴張等幫助不大。此時經(jīng)皮穿刺行上尿路壓力及尿流量測定(Whitaker試驗)通常是非常必要的,對尿流量的測定也是很重要的。許多后尿道瓣膜癥患兒合并有明顯的低滲尿,像原發(fā)性尿崩癥患兒一樣有很高的尿流量也將引起持續(xù)的輸尿管擴張。

  4.對腎臟功能的影響 由于輸尿管高壓的影響,幾乎一半的患兒有明顯的尿濃縮功能障礙。對后尿道瓣膜癥治療目的是最大限度地保留腎臟功能。在認(rèn)識后尿道瓣膜癥的早期(30年前)約有25%的患兒1歲內(nèi)死亡,25%于兒童期死亡,約50%生存到青年期合并不同程度的腎功能障礙。現(xiàn)在,新生兒因腎功能障礙和膿毒血癥而死亡的病例很少見,其中在新生兒期死亡患兒的病因多是合并肺發(fā)育不良而呼吸衰竭。然而在后尿道瓣膜癥患兒出生時可能合并有嚴(yán)重的腎功能障礙,即使在解除梗阻后,由于尿液潴留或反流而導(dǎo)致感染,也可能發(fā)展為由于腎功能受損合并高血壓。腎功能的障礙可能是腎實質(zhì)發(fā)育不良、腎積水、感染性腎萎縮或可能由于腎臟超濾而導(dǎo)致漸進(jìn)性腎小球硬化的結(jié)果。

  后尿道瓣膜癥多合并腎實質(zhì)發(fā)育不良,其表現(xiàn)為腎實質(zhì)微囊性變,特別是在腎皮質(zhì)外周帶比較明顯,這可能是后腎胚基在腔內(nèi)壓增高的情況下發(fā)育而成的結(jié)果。也有學(xué)者指出后尿道瓣膜癥合并腎發(fā)育不良的病因是原發(fā)性胚胎發(fā)育異常造成的,表現(xiàn)為輸尿管胚芽發(fā)育的位置異常。因此常見的VURD綜合征(瓣膜、一側(cè)膀胱輸尿管反流、腎發(fā)育不良)也是輸尿管胚芽發(fā)育異常表現(xiàn)之一。一些合并癥的發(fā)生也對腎臟的損害起到緩沖作用,如巨大的單側(cè)膀胱輸尿管反流、較大的膀胱憩室及尿性腹水。它們對降低腔內(nèi)壓力起到積極作用。

  由于后尿道瓣膜癥造成尿路梗阻,輸尿管壓力增高首先影響最遠(yuǎn)端腎單位,一些患兒尿濃縮功能受損比腎小球濾過率受損程度要嚴(yán)重,導(dǎo)致尿流量增高,出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。同時,尿流量增高導(dǎo)致輸尿管和膀胱功能障礙已如前述。

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