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胰腺纖維化

 

  (一)發(fā)病原因

  慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響,常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石),綜合近10年的資料,歐美國家患酒精性胰腺炎比較多,占41%~78%,膽石性僅0%~8%,特發(fā)性占9%~45%。日本各家報道酒精性占71%,膽石性8%~11.3%,特發(fā)性27%,與歐美相似。國內(nèi)慢性胰腺炎大宗報道較少,多數(shù)報道認為膽石性約占30%~50%,酒精性較少,部分原因不明。

  國人酒精性胰腺炎發(fā)病率低的原因可能是:①統(tǒng)計資料不全,應(yīng)有全國性的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的大宗病例統(tǒng)計結(jié)果,方可得出結(jié)論;②國人生活習(xí)慣與西方、日本不同,西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料,長期大量飲用,而中國人則喜好高度酒,飲用量亦少。

  導(dǎo)致慢性胰腺炎其他的原因尚有:創(chuàng)傷與手術(shù),代謝障礙,營養(yǎng)障礙,遺傳因素,內(nèi)分泌異常等,擬分述為下。

  1.膽系疾病 主要為膽管結(jié)石,可由結(jié)石嵌頓或游走時造成Oddi括約肌炎癥水腫致十二指腸乳頭部梗阻致胰液淤滯,胰管內(nèi)壓增高,造成小胰管與腺泡破裂,胰液深入胰腺間質(zhì),胰蛋白酶激活后導(dǎo)致一系列胰酶的連鎖反應(yīng)及自身消化。反復(fù)的梗阻及胰液分泌增加,導(dǎo)致胰腺反復(fù)的炎癥,最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石癥手術(shù)時,術(shù)者??蓲屑澳[大、變硬、質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn),乃典型的膽源性胰腺炎。

  此外,膽管蛔蟲,Oddi括約肌水腫、痙攣,纖維狹窄,畸形,腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻,從而導(dǎo)致慢性胰腺炎。

  2.酗酒 酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚,通常認為:①酒精刺激胃酸分泌增多,激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素,致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜,造成Oddi括約肌痙攣,導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高;②酒精致胰液中蛋白質(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加,胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物,附著于小胰管壁上,形成蛋白栓子,造成胰管的狹窄和梗阻,進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死,間質(zhì)的炎癥及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細胞漿的退行性變,線粒體腫脹,脂質(zhì)堆積,胰管上皮細胞損傷等。

  3.外傷與手術(shù) 外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因,只有在創(chuàng)傷嚴重或損傷主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導(dǎo)致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍,亦可導(dǎo)致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

  4.代謝障礙 高脂血癥病人中,慢性胰腺炎發(fā)生率相對較高,多認為與高脂血癥時胰毛細血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸,造成栓塞并損傷毛細血管內(nèi)膜所致。亦可能由于高脂血癥時,血液黏滯度增高,微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大,血液淤滯,血栓形成導(dǎo)致胰腺組織缺血,形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕藥、長期應(yīng)用雌激素及維生素A等均可引起高脂血癥。

  5.營養(yǎng)障礙 低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎,多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發(fā)現(xiàn)高脂攝入與胰腺炎發(fā)病間存在相關(guān)性,動物實驗亦證明,高脂攝入使胰腺敏感而易發(fā)生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關(guān)。

  6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見,屬染色體顯性遺傳。

  膽道先天畸形如胰管分離癥、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發(fā)生,多因胰液引流不暢所致。

  7.內(nèi)分泌異常 甲狀旁腺功能亢進時可出現(xiàn)高鈣血癥,約7%~19%伴有慢性胰腺炎發(fā)生。高鈣血癥時,胰液內(nèi)含鈣量增高,易在酸性胰液中沉淀而形成胰結(jié)石;高鈣尚可激活胰酶,促使胰腺炎發(fā)生。

  腎上腺皮質(zhì)功能亢進時,皮質(zhì)素可增加胰腺的分泌量及黏稠度,導(dǎo)致胰液排泄障礙,壓力增高引起胰腺炎。

  (二)發(fā)病機制

  因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑,但不平整,呈木或石樣硬度。體積縮小,切面呈白色。主胰管狹窄,遠端擴張。重者可波及第1、2級分支。其末端常形成囊狀。管內(nèi)有白色或無色液體,多數(shù)無細菌生長。??梢姷鞍壮恋頌榻Y(jié)石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫,與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器,有時可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織,如膽總管狹窄,胃、十二指腸動脈狹窄,門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。

  顯微鏡檢查可見腺細胞變性壞死、葉間小管擴張、纖維組織增生、炎性細胞浸潤及組織硬化。血管變化不大,胰島受累最晚,約27%的病例腺細胞雖已嚴重受累甚至消失,但胰島尚清楚可見。

  其病理生理改變表現(xiàn)為胰腺腺泡細胞大量分泌蛋白質(zhì),而胰管細胞分泌的液體及碳酸氫鹽并不增加。推測由于胰腺腺泡細胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降,且易在胰管中沉淀,這與慢性胰腺炎的形成密切相關(guān)。

  胰外組織變化,常有膽道系統(tǒng)病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數(shù)病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現(xiàn)皮下組織壞死,形成皮下結(jié)節(jié)。

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