急性間質(zhì)性肺炎疾病病因
(一)發(fā)病原因
雖然目前已將之歸入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(ⅡP)范疇，但由于其臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)與ARDS幾乎一致，而其發(fā)病時(shí)又無(wú)明確病因，所以有人認(rèn)為它的起發(fā)病與病毒急性感染密切相關(guān)，只是限于目前的檢測(cè)技術(shù)尚無(wú)法測(cè)定病毒而已。病毒與ⅡP的關(guān)系一直是該病病因?qū)W研究的熱點(diǎn)之一，其中研究最多的是腺病毒和EB病毒。
(二)發(fā)病機(jī)制
現(xiàn)在初步認(rèn)為病毒在ⅡP發(fā)生、發(fā)展中所起的作用可能有如下3種情況：①由病毒感染的人體細(xì)胞所表達(dá)的病毒蛋白可以促進(jìn)慢性炎癥和修復(fù)過(guò)程，如EB病毒的隱性膜蛋白可以提高B-淋巴細(xì)胞的Ⅱ類抗原的表達(dá);②病毒的感染可以激活肺泡上皮細(xì)胞的Ⅰ型膠原基因;③病毒基因是一種活化因子，它可以與DNA結(jié)合或接觸，以調(diào)節(jié)RNA蛋白轉(zhuǎn)錄和修改細(xì)胞的生物特性。然而遺憾的是，這些研究結(jié)果均來(lái)自ⅡP的慢性類型;也許是由于病例數(shù)偏少的緣由，至今尚未有AIP與病毒關(guān)系的研究報(bào)告。
有研究報(bào)道，部分患者肺周邊淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡及漿細(xì)胞中有自身抗體，肺泡壁上有免疫復(fù)合物沉積。而諸如血沉，部分病人丙種球蛋白增高，抗核抗體滴度上升，類風(fēng)濕因子、冷免疫球蛋白、狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，補(bǔ)體水平降低都表明該病可能與炎癥免疫過(guò)程有關(guān)。也有報(bào)道稱本病可能具有遺傳因素。
AIP的急性肺損傷更傾向于一種大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化-急性呼吸功能衰竭的表現(xiàn);它與其他ⅡP類型中所見(jiàn)的急性損傷-反復(fù)發(fā)生的多灶性損傷迥然不同。這種不同造成了兩者在組織病理和臨床表現(xiàn)上各具特色;并就此推測(cè)兩者的發(fā)病機(jī)制亦有差別。雖然目前的研究已深入到蛋白甚至基因水平，人們已知諸如促炎癥因子、抗炎癥因子、金屬蛋白酶及抑制因子和凋亡等在ⅡP中的相應(yīng)作用，但AIP的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清。
病理顯示，肺大體標(biāo)本呈暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并有交錯(cuò)分布的灰白纖維組織條索和小灶性瘢痕組織。光鏡檢查：早(滲出)期病變(肺損傷后約1周內(nèi))時(shí)，肺泡間隔因血管擴(kuò)張、基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而彌漫增厚，其中以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，亦有漿細(xì)胞、單核(或巨噬)、中性和嗜酸粒細(xì)胞及少許成纖維細(xì)胞;肺泡上皮增生和化生形成柱狀，加寬了肺泡間隔;肺泡腔內(nèi)側(cè)正?；蛴猩僭S蛋白性物質(zhì)及細(xì)胞滲出。此時(shí)的肺泡間隔相對(duì)較薄、肺泡結(jié)構(gòu)尚正常，對(duì)治療反應(yīng)良好。隨著病情的進(jìn)展，血管內(nèi)皮及肺泡上皮細(xì)胞受損、壞死和脫落;肺泡腔內(nèi)形成均勻粉染的嗜酸性物質(zhì)——透明膜。約2周時(shí)，DAD進(jìn)入晚(增殖或機(jī)化)期，肺泡間隔出現(xiàn)廣泛增生的成纖維細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞，而膠原沉積卻較少，這使得肺泡間隔明顯增寬;毛細(xì)血管被纖維組織替代而數(shù)量減少;肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚，有時(shí)在中小肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)機(jī)化的栓子;肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規(guī)則、大小不一，或呈裂隙狀或異常擴(kuò)張。由于Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞的壞死，Ⅱ型上皮細(xì)胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面;這與UIP中有相當(dāng)數(shù)量的細(xì)支氣管上皮細(xì)胞參與分布于肺泡表面的情況有所不同。另外，呼吸性細(xì)支氣管上皮可出現(xiàn)鱗狀化生。數(shù)周后，蜂窩肺即可出現(xiàn)。
電鏡檢查：Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細(xì)胞基底膜剝脫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫和壞死脫落。細(xì)胞碎片與纖維蛋白、紅細(xì)胞及表面活性類物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布，這尤其見(jiàn)于鏡下的透明膜形成區(qū)。散在的炎性細(xì)胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細(xì)胞存在于肺泡腔中;而間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細(xì)胞、少量炎癥細(xì)胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細(xì)胞。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)中大量成纖維細(xì)胞及少量膠原的存在并不是造成間質(zhì)增厚的惟一原因。由于肺泡上皮細(xì)胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此種塌陷的另一特征是塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細(xì)胞基底層相互重疊和對(duì)折。這種由二層基底層組成的結(jié)構(gòu)以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內(nèi)部形成深的裂隙。當(dāng)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞沿剝脫的基底層重新上皮化時(shí)，細(xì)胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個(gè)外側(cè)面覆蓋。而若肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔此時(shí)也會(huì)發(fā)生對(duì)折。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞重新生長(zhǎng)時(shí)，它并不是全部直接生長(zhǎng)在脫落的基底層表面，有部分的上皮細(xì)胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內(nèi)滲出物。這兩種現(xiàn)象的結(jié)果是，當(dāng)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增殖重新覆蓋脫落的上皮基底層時(shí)，細(xì)胞所覆蓋的是塌陷部分，而不是沿完整的基底層重新呈線樣排布和重新擴(kuò)張肺泡;由于一層部分重疊的肺泡壁結(jié)合進(jìn)了單一增厚的肺泡間隔，再加上部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)滲出物的“滲入間隔”，這就與其他因素一起造成了鏡下所見(jiàn)的間質(zhì)纖維化。
