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心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)前準備

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心肺復(fù)蘇術(shù)手術(shù)過程

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    心肺復(fù)蘇方法 心跳、呼吸停止后,必須立即開始人工呼吸和心臟按壓。最簡單的人工呼吸是口對口有節(jié)律的吹氣。吹氣時,可用手捏鼻孔,如有條件,在維持口對口吹氣的同時,趕緊準備氣管內(nèi)插管,接上麻醉機或呼吸機,使能吸入氧氣,排出二氧化碳。

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    心臟按壓分胸外按壓和開胸按壓兩種。過去多作開胸心臟按壓,近年來則大多首先采用胸外心臟按壓。只有在胸外按壓不見好轉(zhuǎn)時才改用開胸心臟按壓。在胸部嚴重外傷,發(fā)生心臟停搏時,宜作胸內(nèi)心臟按壓,以便同時解除可能存在的胸內(nèi)損傷。在開胸手術(shù)過程中發(fā)生心臟停搏時,可立即進行胸內(nèi)按壓。在開腹手術(shù)過程中發(fā)生停搏時,則立即切開橫膈作胸內(nèi)心臟按壓。

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    一、胸外心臟按壓術(shù)

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    將病人仰臥于硬板床上或地上,頭部不要高于心臟水平面,以利按壓時增加腦部血流,雙下肢抬高15°,利于下肢靜脈回流,以增加心臟排血量。急救者站在病人左側(cè),右手示、中指并攏沿右側(cè)肋緣觸及與胸骨交界處,左手掌縱軸與胸骨體方向平行壓在胸骨體下半部,右手壓在左手上。急救者伸直手臂,借上半身力量,將胸骨下半部向脊柱方向有節(jié)奏地沖擊性按壓。這種動作可使胸骨向下塌陷8~0cm,使心臟間接受壓,排空心內(nèi)血液。在放松壓迫時,胸骨又借兩側(cè)肋骨和肋軟骨的彈性而恢復(fù)原位,心臟同時被解除壓迫,加之胸內(nèi)負壓增加,靜脈血即可回流至心房,以充盈心室。擠壓次數(shù)應(yīng)維持每分鐘80~100次,與人工呼吸的比例為5∶1。擠壓太快時,靜脈血來不及充盈心臟又被擠了出來,反而達不到維持循環(huán)的效果[圖1]。小兒胸壁軟,活動度更大,應(yīng)適當減輕擠壓力量,僅用一只手掌,甚至幾個手指即可,但每分鐘擠壓次數(shù)可增至100次。按壓有效時,頸動脈或股動脈應(yīng)能觸及擠壓時的搏動,病人面色好轉(zhuǎn),瞳孔縮小,血壓重新聽到,甚至恢復(fù)自主呼吸。只要按壓有效,即應(yīng)繼續(xù)胸外按壓,同時進行心內(nèi)藥物注射(見開胸按壓術(shù))。

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    如有心室纖維性顫動,可用胸外去顫器去除(簡稱去顫)。即將兩個電極板涂上導(dǎo)電膏(或鹽水紗布包裹)后,分別緊壓在心前區(qū)和后胸左肩胛下區(qū),以100~360瓦秒(焦耳)直流電電擊去顫。后胸電極板有時也可放在胸骨上部[圖2]。

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    (2)電極置于心尖部及胸骨上部

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    如能摸到心臟跳動,說明心臟已經(jīng)復(fù)跳,即可停止按壓;如果不見效果,應(yīng)及時改用開胸心臟按壓術(shù)。

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    二、開胸心臟按壓術(shù)

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    病人仰臥。為了爭取時間,皮膚可只作簡單消毒或先不消毒,待心臟復(fù)跳后再補作消毒和鋪單。自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進胸(因心臟已經(jīng)停跳,切斷血管并不出血,也不需止血),立即將手伸入切口,進行心臟按壓;同時安置胸腔自動拉鉤,擴開切口。如顯露不佳,可將第5肋軟骨切斷,擴大切口。

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    按壓的操作方法有3種[圖3]:

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    單手按壓法 術(shù)者站在病人左側(cè),右手握住心臟,拇指和大魚際放在右室前側(cè),另4指平放在左室后側(cè)。注意應(yīng)使手指與心臟的接觸面盡可能大,避免用指尖抓擠,以減少對心肌的損傷,甚至穿孔。擠壓時應(yīng)避免心臟扭曲,用力要均勻、有節(jié)奏,頻率是每分鐘60~80次。擠壓動作宜稍慢,放松時應(yīng)快,以利血液充盈。右手疲勞時可改用左手。

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    單手壓向胸骨法 術(shù)者右手拇指牢牢固定于切口前方,即胸骨上,其余4指放在左心室后方,將心臟壓向胸骨縱隔面,有節(jié)奏地推擠。按壓時,力的傳導(dǎo)為右手掌指→左心室壁→室間隔→右心室壁→胸骨。相當于兩個面的力量均勻壓在室間隔。按壓頻率,成人每分鐘60~80次。注意在按壓時不要壓心房,不要使心臟扭轉(zhuǎn)移位,手指力量不要作用在心臟的一點上。每次按壓完,要迅速放松,使腔靜脈血充分回流入心房、心室。

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    雙手按壓法 右手放在心臟后面,左手放在心臟前面,兩手有節(jié)奏地按壓和放松。這種方法適宜于按壓較大的心臟。

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    心臟按壓時不要切開心包,既有利于爭取時間,又可減少心肌的損傷;但可在心臟前側(cè)分開縱隔胸膜,使按壓更為有效。如果心包外按壓不能使心臟復(fù)跳,或如有心室纖維性顫動,作心包外去顫失敗時,應(yīng)在膈神經(jīng)前方切開心包,直接按壓心臟。

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    如果按壓有效,可見心肌張力逐漸增強,柔軟、擴大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅。如有心室纖維性顫動時,肌纖維細小的顫動可漸變粗,最后甚至自動恢復(fù)心跳。此外,和胸外按壓一樣,可見面色好轉(zhuǎn),瞳孔縮小,呼吸恢復(fù),并觸及大動脈搏動,聽到血壓。

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    如果心室纖維性顫動不能自行復(fù)跳,則應(yīng)作電擊去顫。去顫前應(yīng)先作按壓,改善心肌缺氧,加強心肌張力,使顫動波由細顫變成粗顫。必要時,應(yīng)用藥物去顫。首先選用腎上腺素1mg靜脈推注法,使顫動波由細變粗,再用2%利多卡因1~2mg/kg靜脈推注去顫。如利多卡因藥效不佳,可用溴芐胺和適量5%碳酸氫鈉。目前認為主要給藥途徑以靜脈最安全、可靠,為首選藥,且以膈肌以上的靜脈為好,氣管內(nèi)給藥為次選。氣管內(nèi)給藥后要立即正壓通氣,使藥物彌散到兩側(cè)支氣管,經(jīng)支氣管粘膜的毛細血管吸收入左心。心內(nèi)注射途徑易造成心肌、心內(nèi)膜損傷。近年來實驗研究認為心臟復(fù)蘇中腎上腺素最佳劑量為1~10mg,可明顯增加冠狀動脈的灌注血流量。但應(yīng)注意如此大劑量也是腎上腺素毒性反應(yīng)的劑量,可能引起心肌細胞收縮帶壞死,損害心肌和血管,復(fù)蘇后產(chǎn)生胸腹痛、一過性高血壓和肺水腫。還可注射10%葡萄糖酸鈣或3~5%氯化鈣10ml,使心肌張力增強。然后將兩片用鹽水蘸濕的(或用鹽水紗布包裹的)電極板分別緊貼在左右心室壁,用5~90瓦秒(焦耳)直流電電擊去顫[圖4]。一次電擊無效時,可繼續(xù)按壓,并重復(fù)注射擬腎上腺素類藥物,再次電擊去顫。必要時可提高電壓。去顫成功后常自動恢復(fù)心跳,或經(jīng)過心臟按壓后復(fù)跳。反復(fù)電擊無效時,應(yīng)加用5%碳酸氫鈉200~300ml,或12%乳酸鈉100~200ml,以糾正缺氧后的酸中毒,必要時可反復(fù)注射。同時,可在心室內(nèi)注射1%普魯卡因5ml,或利多卡因100mg,或普魯卡因酰胺100~200mg,以減低心肌的應(yīng)激性。此外,應(yīng)注意循環(huán)量是否充足,考慮加快輸血,甚至動脈輸血,并可直接經(jīng)主動脈加壓注射血液,以灌注冠狀動脈。只要心肌對各種治療有所反應(yīng),即應(yīng)堅持搶救,不可輕易放棄。

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    在心跳恢復(fù),血壓逐漸穩(wěn)定后,胸壁和心包切口即開始出血,應(yīng)予仔細結(jié)扎止血,并沖洗心包腔和胸腔。在膈神經(jīng)后側(cè)作心包引流切口,縫合心包。在第8肋間腋后線作胸腔插管引流后,分層縫合胸壁。

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