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切除瘢痕 沿攣縮瘢痕緣作大鋸齒狀切開,用銳性及鈍性分離將瘢痕組織徹底切除,顯露皮下,組織[圖1]。切開、分離時,應注意勿損傷肌腱和重要血管,矯正畸形后,放開止血帶,用熱鹽水紗布壓迫,徹底止血。
修復創(chuàng)面 如瘢痕在掌面,面積較小,可用全厚皮片修復。如面積大或創(chuàng)面在手指,可用中厚皮片修復。皮片切取的大小要與創(chuàng)面大小一致。沿創(chuàng)緣作間斷或連續(xù)縫合,再行皮片下沖洗,加壓包扎,固定于功能位或拮抗位。
爪形手修復術(shù)
爪形手是手背重型瘢痕攣縮引起的畸形。其主要表現(xiàn)有:①拇指內(nèi)收,系由于第ⅰ骨間肌和內(nèi)收拇肌攣縮所致;②掌指關(guān)節(jié)過度背伸,關(guān)節(jié)囊背側(cè)攣縮,甚至引起關(guān)節(jié)脫位、粘連和關(guān)節(jié)囊破裂;③近端指間關(guān)節(jié)屈曲或強直;④遠端指間關(guān)節(jié)背伸、屈曲或強直,指甲根暴露,指甲增厚;⑤掌弓消失;⑥腕關(guān)節(jié)多呈屈曲畸形[圖2]。
上述畸形皆需在術(shù)中矯正。瘢痕切除后的創(chuàng)面,宜用皮瓣修復,可于腹部取遠位皮瓣,制備皮管等,也可取游離皮瓣、同側(cè)前臂帶蒂皮瓣等。
遠位皮瓣或游離皮瓣和同側(cè)前臂帶蒂皮瓣均可在瘢痕切除后,依創(chuàng)面大小設(shè)計。現(xiàn)介紹用皮管修復的方法。
皮管制備 根據(jù)手的大小不同,以及爪形手攣縮瘢痕切除后創(chuàng)面的大小,估計出需用皮管的長度和寬度(一般為18×6cm),在腹部制備皮管。
皮管轉(zhuǎn)移 皮管形成后3周,可將皮管一端切斷,轉(zhuǎn)移到手背橈側(cè)。再過3周后將腹部另一端皮管轉(zhuǎn)移到手背尺側(cè)[圖3]。
瘢痕切除 全部完成皮管轉(zhuǎn)移后3周,沿瘢痕緣切開,將瘢痕組織完全切除。如遇瘢痕與深層組織粘連,分離時應注意不要損傷尚存的肌腱、血管、神經(jīng)與深層組織,然后徹底止血[圖4]。
掌指關(guān)節(jié)復位 瘢痕切除后,掌指關(guān)節(jié)多數(shù)仍呈背伸狀態(tài),不能復位,需進一步處理。
⑴切斷側(cè)副韌帶:在關(guān)節(jié)處沿伸肌腱的兩側(cè)縱形切開,找到側(cè)副韌帶,予以切斷或部分剪除,有時可使關(guān)節(jié)復位[圖5]。
⑵松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮,分離關(guān)節(jié)內(nèi)粘連:側(cè)副韌帶切斷后,關(guān)節(jié)仍不能復位,說明背側(cè)關(guān)節(jié)囊已有攣縮,可將伸肌腱拉向一側(cè),顯露關(guān)節(jié)囊和掌骨頭、頸部。在該處骨膜及關(guān)節(jié)囊上作└┘形成v形切開,分離成瓣,并試行復位。如仍不能復位,說明關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連,應顯露關(guān)節(jié)面,用小型剝離器將關(guān)節(jié)內(nèi)粘連分離,可能使關(guān)節(jié)復位。然后,將骨膜瓣向前推進,作v-y形成形術(shù),修復關(guān)節(jié)囊的缺損[圖6⑴~⑶]。
⑶掌指關(guān)節(jié)成形:如經(jīng)上述處理后,掌指關(guān)節(jié)仍不能屈曲及完全復位,則需將掌骨頭切除。切除的多少應以掌指關(guān)節(jié)屈曲為度,不能過多切除。掌骨頭切除后的骨端用骨銼修成圓形[圖7]。
矯正拇指內(nèi)收畸形 沿伸拇長肌腱尺側(cè)切開筋膜,顯露第一指骨的尺側(cè)面,切斷部分內(nèi)收拇肌和第一骨間肌纖維,使拇指恢復外展位[圖8]。對于有掌指關(guān)節(jié)脫位的病例,可將掌骨頭部分切除,使掌指關(guān)節(jié)復位。
伸肌腱的處理 如經(jīng)上述處理,掌指關(guān)節(jié)仍不能屈曲,應考慮肌腱短縮,可用肌腱移植或肌腱延長術(shù)加以糾正。如有肌腱損傷,應予以修復,使手指恢復伸屈的功能。
皮瓣修復 將皮管剖開,根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適當部位切斷皮瓣(剪去皮下脂肪,注意勿損傷皮管的血管),止血后,用皮管的橈側(cè)段修復“虎口”和拇指創(chuàng)面,尺側(cè)段修復手背及掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)面[圖9,37]。
克氏針固定 為預防術(shù)后畸形復發(fā),宜用克氏針將掌指關(guān)節(jié)固定在屈曲位,拇指固定在外展對掌位[圖11](克氏針固定不得超過3周,否則容易造成關(guān)節(jié)強直)。最后,在皮瓣下用生理鹽水沖洗,皮膚消毒后加壓包扎。
指間關(guān)節(jié)的處理 一般指間關(guān)節(jié)屈曲或過伸畸形,需待二期整復。指間關(guān)節(jié)多需作關(guān)節(jié)融合術(shù),其融合角度決定于掌指關(guān)節(jié)屈曲功能的恢復情況。指間關(guān)節(jié)多固定在90°~120°之間。處理時可于指間關(guān)節(jié)背側(cè)作橫切口,切開關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)面,按設(shè)計要求作楔形切骨,再用克氏針固定在功能位后縫合皮膚[圖12]。
如指間關(guān)節(jié)被動功能變好,但不能主動伸直,說明中央腱已損傷,可將兩側(cè)側(cè)副腱向中央拉攏縫合,代替中央腱的功能[圖13]。
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