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術前須常規(guī)行病肢牽引,使股骨頭從髖臼的后上方回到髖臼水平,這一步驟十分重要。牽引可使攣縮的肌肉松弛,一方面可使手術復位容易成功,并可防止術后再脫位;另一方面可以減少股骨頭復位后因受壓而發(fā)生軟骨面壞死和股骨頭缺血性壞死的機會。年齡較小的、脫位不重的病兒可用皮牽引;年齡較大的應采用脛骨粗隆牽引。一般牽引2~3周即可使股骨頭下降到髖臼平面,經(jīng)x線攝片證實后,適當減輕重量,維持股骨頭在該平面1~2周,即可施行手術。
若經(jīng)過牽引,股骨頭下降不明顯,應檢查是否由于股內收肌或臀肌攣縮緊張所致。有此情況者應作內收肌起點切斷術或松解術,再繼續(xù)牽引病肢,達到牽引要求為止。一般來講,凡超過2~3歲者,均需切斷可松解。
術前病例髖關節(jié)周圍和下肢備皮3日。
術前要較準確地測定前傾角,髖外翻角,選定加蓋部位,髖切骨部位,然后作好股骨或髖骨切骨后旋轉角度、植骨塊大小等的手術設計。
備血200~600ml。
脛骨平臺骨折常合并有膝關節(jié)側副韌帶、交叉韌帶和半月板的破裂,要在術前作必要的檢查,并準備應用的器械。
術中發(fā)現(xiàn)的骨折情況常較術前x線顯示的重,要有足夠估計。
骨折有關節(jié)面壓縮凹陷改變者,抬起關節(jié)面后多有骨質缺損,要準備植骨。
以脛骨外側平臺骨折為例。
體位 仰臥位。
切口 用膝關節(jié)前外側切口(內側平臺骨折用膝關節(jié)前內側切口),下端適當延長[圖1⑴]。
顯露外側平臺 形切開脛前肌起始部[圖1⑴],切口外端不可過長,以免損傷腓總神經(jīng)。脛前肌與骨折塊相連處不要分離,以保證骨折塊的血運。向外拉開脛前肌瓣,即可全部顯露外側平臺骨折的前部情況[圖47-57⑵]。
探查、清理關節(jié)腔 沿髕骨外緣切開關節(jié)囊進行探查,清除血腫及碎骨屑,如有破裂的半月板,應予切除,并仔細檢查關節(jié)面的情況。如果半月板未破裂,可以切開其前側及周圍的軟組織,拉開檢查脛骨關節(jié)面的骨折情況。骨折可以是單塊,但多是粉碎骨折,凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。
重建關節(jié)面 先由助手向下牽引并內收小腿,使外側關節(jié)間隙張開,并將一塊大的外側骨折塊連同附于其上的肌肉一起向外側拉開,顯露深部骨折。術者用骨膜剝離器細心抬起塌陷的關節(jié)面,使關節(jié)面對合復位。再將向外側拉開的大骨折塊復位。然后,用鉆自外髁骨折塊在水平位向內側鉆孔,貫穿脛骨內髁。將螺栓穿過隧道,在內髁處皮膚上作一小切口,顯露螺栓釘,加螺帽固定。將脛骨關節(jié)面骨折塊復位后,其下面少量的骨質破損區(qū)可取脛骨的皮質骨及股骨髁的松質骨充填;大塊骨缺損者宜取髂骨骨塊移植,以免術后關節(jié)面再度塌陷[圖1⑶]。內固定、植骨穩(wěn)妥后,沖洗和吸盡關節(jié)腔內血液,清除碎骨片。如半月板未作切除而周圍已經(jīng)切開,宜仔細縫合。然后,按層縫合脛前肌起始部、皮下組織及皮膚。
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