其他皮膚病醫(yī)院國營
北京協和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級示
術前4周入院,少進有渣飲食,每日口服液體石蠟60ml,灌腸1~2次。
術前2周開始口服琥珀酰磺胺噻唑等藥。如合并結腸炎,反復腹瀉時,可用生理鹽水反復灌腸沖洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。
如經過適當結腸準備,積糞情況仍無好轉,應即考慮先行橫結腸造瘺。造瘺后通常再隔3~6周進行乙狀結腸直腸段根治切除。
靜脈輸液,糾正水、電解質平衡失調;少量、多次輸血,改善營養(yǎng)不良、貧血,加強手術耐受性。
對泌尿系統作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有則及時治療。
術前48小時可插入一支肛管,并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水,忌用清水,因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環(huán)系統后,會發(fā)生水中毒,導致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸,每次每公斤體重也不應超過100ml。經以上術前準備,結腸內應無積糞,腹部呈舟狀,便可進行手術。
手術日下胃管。
備血、配血400ml。
有條件時,準備作冰凍切片檢查。
體位 將小兒平臥在大形板上,臀部墊高,會陰部置于大形板邊緣,便于會陰部的手術操作,兩上肢與左下肢固定于大形板上,左踝靜脈切開,右下肢不固定,以利會陰部操作時隨便移動。放置留置導尿管[圖1⑴]。
切口 左下正中旁切口,自臍上1cm至恥骨上緣,長6~7cm。
腹腔探查 進入腹腔后,將乙狀結腸提出切口外進行檢視,可見擴張的乙狀結腸漸變?yōu)楠M窄的直腸段,屬無神經節(jié)的痙攣段腸管。痙攣段以上腸管繼發(fā)性擴大,腸壁肥厚、蒼白、失去光澤,結腸帶稀疏,腸管失去蠕動功能,通常到降結腸上段才轉為正常。上述不正常腸袢,應予全部切除。
分離直腸和乙狀結腸系膜 切開乙狀結腸系膜及直腸兩側以及直腸膀胱窩后腹膜,注意勿損傷兩側的輸尿管[圖1⑵]。為使乙狀結腸能充分活動,需將乙狀結腸動脈支切斷,結扎、切斷處應靠近動脈起始點,這樣才能保存血管弓,使腸壁有充分的血運。保留結腸左動脈的主干和分支,以保證近段結腸的血運[圖1⑶]。如需切除大部降結腸,有時還需切斷結腸左動脈。在直腸上段分離,達盆底部的提肛肌水平[圖1⑷]。為避免損傷膀胱神經、分離直腸時應盡量靠近腸壁。在解剖過程中所遇到的痔上、中動脈,需予結扎切斷。
切除乙狀結腸直腸段,暫時縫閉殘端 切除巨大的乙狀結腸和直腸狹窄段[圖1⑸]。有條件時,應取乙狀結腸斷端腸壁組織作冰凍切片檢查;如不正常,應再切除一段。先縫閉近側結腸斷端,并在其系膜側用白線,系膜對側縫一黑線(或一側用粗淺、另一側用細線)作為標記,以防拉出時腸管扭轉。再用絲線連續(xù)縫閉直腸殘端,外加間斷漿肌層縫合[圖1⑹]。
拉出直腸和結腸殘端 用長止血鉗或卵圓鉗夾0.1%新潔爾或硫柳汞液紗布球從肛門內插入,將直腸內涂拭消毒后,以左手示指從盆腔內頂住直腸殘端,并用卵圓鉗夾住直腸殘端的內壁,向肛門外拉出,使直腸殘端翻出,成為粘膜層向外的管套[圖1⑺⑻]。在距離齒線以上約3cm處,橫行剪開直腸殘端前壁。然后,從此切口中插入長彎止血鉗進入盆腔,夾住近段結腸殘端的牽引線,向肛門外拉出近端結腸約4cm,注意勿使腸管扭轉[圖1⑼]。
吻合直腸、結腸 先在肛門外間斷縫合直腸前壁肌層和結腸前壁的漿肌層,再剪除翻出肛門外多余的直腸,縫合直腸后壁肌層和結腸后壁的漿肌層[圖1⑽~⑿]。然后,剪開近段結腸前壁,吸盡結腸內容物,全層間斷縫合直腸和結腸前壁。最后,剪開結腸后壁,邊剪邊將直腸和結腸后壁全層縫合,直至全部切除多余的結腸,完成結腸與直腸在肛門外的吻合手術[圖1⒀~⒃]。將吻合部送回肛門內,在吻合部后側置香煙引流,經肛門后側小切口引出。
縫合后腹膜切口后,逐層關閉腹壁切口。
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