膀胱不需特殊準備。

連續(xù)硬膜外麻醉。

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的技術(shù)要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側(cè)入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側(cè)聯(lián)合式。(圖1，圖2，圖3)目前多采用頂側(cè)聯(lián)合式，該方式手術(shù)野暴露較好，利于操作減少損傷。

(一)Latzko側(cè)入式(latzkocesareansection)

特點　不切開膀胱前筋膜。

手術(shù)步驟

⑴切開腹壁：同腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

⑵分離腹壁后間隙(圖4)：術(shù)者用手指沿腹壁切口的左側(cè)緣分離腹壁后間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側(cè)處較易暴露膀胱，因素手術(shù)取左側(cè)入。

⑶暴露三角區(qū)，分離脂肪堆：術(shù)者用右手指沿腹壁切口左側(cè)緣，分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側(cè)窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一并推開，若腹橫筋膜增厚，則剪開之(圖5)，分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側(cè)腹壁切緣，以暴露膀胱左側(cè)之脂肪堆。術(shù)者以左手壓住膀胱頂部的腹膜，右手將側(cè)窩中的黃色脂肪及結(jié)締組織推向外側(cè)，暴露出腹膜返折(圖6，7)。返折的特點是色淺、光滑、發(fā)亮，若左手放松壓迫，有時可見一到腹水充盈。此三角區(qū)的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側(cè)壁構(gòu)成。子宮肌壁構(gòu)成了三角區(qū)的底，其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆，應(yīng)從近膀胱頂部較高的位置開始，逐步分清通向膀胱較低處的術(shù)野，防止損傷輸尿管及髂內(nèi)血管。

⑷暴露子宮下段，切開子宮前筋膜：三角區(qū)界限辨清后，將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開(圖8)直達子宮右側(cè)緣，然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開，直至充分暴露子宮下段為止(圖9，圖10，圖11)。

⑸橫行切開子宮，娩出胎兒，同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)注意的是本術(shù)式不打開膀胱前筋膜，子宮下段的暴露常常不滿意，借助產(chǎn)鉗牽出胎頭的機會較多。因此，在切開子宮前準備好剖宮產(chǎn)小產(chǎn)鉗是很必要的。對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)內(nèi)容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時，可在直視下，從子宮壁正中剪開腹膜囊，改做經(jīng)腹腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

⑹縫合子宮切口，確認無輸尿管、膀胱損傷后，閉合子宮切口。方法與腹膜內(nèi)子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)相同，但必需確保切口完全封閉，腹位膀胱，筋膜不需縫合，逐層縫合腹壁。

(二)Waters頂入式(waterscesareansection)

特點　由膀胱前面及頂部游離并下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮，取出胎兒的腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)(圖12)。此術(shù)式游離膀胱面積較大，分離較難，易損傷膀胱，但子宮下段術(shù)野暴露充分，取胎容易。

手術(shù)步驟

⑴切開腹壁：操作與側(cè)入式相同，但為了充分暴露膀胱及子宮下段，對雙側(cè)腹壁后間隙及恥骨后間隙，都需加以分離，但不可過深。

⑵切開膀胱前筋膜：為游離膀胱頂及其后壁掃除“障礙”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”狀或弧形等。多數(shù)作者采取與膀胱頂緣相符的弧形切口，乃因切口可不必分離膀胱前壁。術(shù)者以手指觸摸確定膀胱界限，于膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜，繼而以血管鉗伸入筋膜切口內(nèi)分清層次，邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側(cè)方中部。同法切開對側(cè)筋膜，完成雙側(cè)等長的弧形切口(圖13)。

⑶游離膀胱：以鈍、銳性相結(jié)合的方法分離膀胱頂。鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣，并拉緊之，術(shù)者用手指裹紗布，向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁，若膀胱與筋膜連接緊密，用剪開輕輕剪開分離。直達膀胱后腹膜返折處(圖14，圖15)。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宮下段。

⑷切開子宮前筋膜：上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱，暴露子宮前筋膜，在腹膜返折下方約2cm左右，并用2把止血鉗起子宮前筋膜，從二鉗中間橫行切開，左右延長筋膜切口達10cm長。伸手指于筋膜口內(nèi)，向下鈍性分離，膀胱便垂直落入恥骨后間隙，則子宮下段暴露清楚(圖16，圖17)。

⑸切開子宮，取出胎兒，縫合子宮切口均與經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。

⑹妥善止血：用小圓針、細絲線間斷縫合膀胱筋膜3～4針，將膀胱復(fù)位，注意縫線勿穿透膀胱壁。

⑺縫合腹壁各層同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。

(三)液壓式

步驟同頂入式，所不同的是用0.5%的普魯卡因?qū)訉幼⑷氚螂赘鼓し嫡壑M織間隙內(nèi)，使膀胱與腹膜間疏松結(jié)締組織膨脹，間隙增寬，用剪刀做銳性分離，要避免損傷血管，減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宮下段。

(四)膀胱頂側(cè)聯(lián)合式

吸納了頂入側(cè)入的優(yōu)點，使手術(shù)步驟簡化安全，許多產(chǎn)科單位多采用此種術(shù)式。

特點　膀胱頂側(cè)聯(lián)合式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，從偏左側(cè)弧形切開膀胱筋膜，由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱，將膀胱由左上推向右下方，暴露子宮下段(圖18)。

手術(shù)步驟

⑴切開腹壁：操作與側(cè)入式相同。

⑵分離膀胱前筋膜：約在膀胱頂緣下2cm左右的中點，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經(jīng)分離處分別向左右剪開直至每側(cè)膀胱側(cè)緣(圖19)。重復(fù)此種方法分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內(nèi)的血管為止(圖20)。

⑶游離膀胱宮頸間隙：先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，術(shù)者左手墊紗布壓迫固定腹膜，右手示指裹紗布，沿膀胱輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次后，膀胱被下推約3～4cm(圖21)。

⑷分離膀胱子宮返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，繼續(xù)將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側(cè)緣提起脂肪與結(jié)締組織，剪開之。將此處結(jié)締組織和脂肪輕輕向左側(cè)推開后，即可暴露宮頸左前壁的小部分，此處的外緣為拉開的結(jié)締組織，上緣為后腹膜返折，下緣為膀胱左側(cè)壁(圖22～圖24)。

⑸暴露子宮下段：返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段(圖25)。

⑹切開子宮，取出胎兒。縫合子宮切口均與經(jīng)腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。

⑺清洗腹膜外間隙，檢查無出血后，用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復(fù)位。

⑻分層縫合腹壁組織。