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膽囊切除術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)過程-大眾養(yǎng)生網(wǎng)

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膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見膽囊造瘺術(shù)。

  • 2

    慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備:糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況,采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前備血300~500ml。

膽囊切除術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    仰臥位,上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位置較深,顯露不佳時(shí),可將橋架搖起。膝下放軟墊,使腹肌松弛。

  • 2

    切口 一般取右上經(jīng)腹直肌切口;或右上正中旁切口;肥胖和肋弓較寬的病人,可采用右肋緣下斜切口[圖1⑴]。

  • 3

    探查 首先探查肝臟色、質(zhì),有無腫大或萎縮、異常結(jié)節(jié)、硬變和膿腫,分別探查右葉膈面和臟面、左葉。其次探查膽囊的形態(tài)、大小、有無水腫充血、壞死、穿孔等,輕擠膽囊能否排空,囊內(nèi)有無結(jié)石,膽囊頸及膽囊管有無結(jié)石嵌頓,膽囊周圍粘連情況。順勢(shì)左手示、中指伸入網(wǎng)膜孔內(nèi),左拇指置肝十二指腸韌帶上,自上向下摸診肝管、膽總管在無結(jié)石或蛔蟲,淋巴結(jié)是否腫大,胰頭是否堅(jiān)硬、腫大。如膽囊膨脹明顯,又不能排空,應(yīng)先在膽囊底穿刺減壓后再行探查。穿刺處予以縫閉。然后,仔細(xì)檢查胃和十二指腸有無潰瘍、腫瘤等。必要時(shí),探查脾、胰、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、闌尾和右腎等??傊?,在病情許可和需要的條件下,應(yīng)盡量作比較詳細(xì)的探查,再?zèng)Q定手術(shù)方式和步驟。

  • 4

    探查中,若發(fā)現(xiàn)膽囊病變只是膽道病變的一部分,則不宜貿(mào)然施行膽囊切除術(shù),而應(yīng)依據(jù)發(fā)現(xiàn)的其他病變情況,決定處理方法。

  • 5

    顯露膽囊和膽囊管 應(yīng)用3個(gè)深拉鉤墊大紗布?jí)|將肝、胃、十二指腸和橫結(jié)腸拉開,使十二指腸韌帶伸直,膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1⑵]。用鹽水紗布堵塞于網(wǎng)膜孔內(nèi),以防膽汁和血液流入小網(wǎng)膜腔。

  • 6

    切除膽囊。

  • 7

    順行性膽囊切除(從膽囊頸部開始)

  • 8

    ⑴顯露和處理膽囊管:用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部,略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側(cè)的腹膜[圖1⑶],仔細(xì)鈍性分離出膽囊管。在分離過程中,可不斷牽動(dòng)夾在膽囊頸部的鉗子,使膽囊管稍呈緊張狀態(tài),以便辨認(rèn)。明確認(rèn)清膽囊和膽總管的相互關(guān)系后,放松膽囊頸部的牽引,避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上,注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動(dòng)脈,以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管,近端用4-0號(hào)絲線結(jié)扎,再在其遠(yuǎn)端用1-0號(hào)絲線縫合結(jié)扎,以免脫落[圖1⑷]。

  • 9

    ⑵處理膽囊動(dòng)脈:膽囊動(dòng)脈多位于膽囊管后上方的深層組織中,向上牽拉膽囊管的遠(yuǎn)端,在其后上方的三角區(qū)內(nèi),找到膽囊動(dòng)脈,注意其與肝右動(dòng)脈的關(guān)系,證實(shí)其分布至膽囊后,在靠近膽囊一側(cè),鉗夾、切斷并結(jié)扎[圖1⑸],再將近端加作一道細(xì)絲線結(jié)扎。

  • 10

    如能清楚辨認(rèn)局部解剖關(guān)系,可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷后,再處理膽囊管。這樣手術(shù)野干凈、出血少,可以放心牽拉膽囊管,使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直,容易認(rèn)清和膽總管的關(guān)系。如膽囊動(dòng)脈沒有被切斷、結(jié)扎,在牽拉膽囊時(shí),很可能撕破或拉斷膽囊動(dòng)脈,引起大出血。

  • 11

    究竟先處理膽囊動(dòng)脈,還是先處理膽囊頸,應(yīng)根據(jù)局部解剖而定。如膽囊動(dòng)脈有時(shí)位置深,不先結(jié)扎、切斷膽囊管就難以顯露動(dòng)脈,就應(yīng)先處理膽囊管。

  • 12

    ⑶剝除膽囊:在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下,距離肝臟邊緣1~5cm處,切開膽囊漿膜,如近期有過急性炎癥,即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進(jìn)行分離[圖1⑹]。如膽囊壁增厚,和周圍組織粘連不易剝離時(shí),可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因,再進(jìn)行分離[圖1⑺]。分離膽囊時(shí),可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會(huì)合。切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時(shí),應(yīng)予結(jié)扎、切斷,以免術(shù)后出血或形成膽瘺。

  • 13

    ⑷處理肝臟:剝除膽囊后,膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫3~5分鐘止血[圖1⑻]?;顒?dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后,將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線作間斷縫合,以防滲血或粘連[圖1⑼]。但若膽囊窩較寬,漿膜較少時(shí),也不一定作縫合。

  • 14

    逆行性膽囊切除(自膽囊底部開始)

  • 15

    ⑴切開膽囊底部漿膜:用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引,在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水,使?jié){膜水腫浮起,在該處切開漿膜。

  • 16

    ⑵分離膽囊:用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊,由膽囊底部開始,逐漸向下分至體部[圖2⑴];必要時(shí),配合銳性分離。任何分離、結(jié)扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進(jìn)行。若遇粘連緊密、分離困難,可切開膽囊底,用左手示指伸入膽囊內(nèi),其余四指握住鉗夾膽囊壁的鉗,以示指作引導(dǎo),右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2⑵]。

  • 17

    ⑶顯露、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈:當(dāng)分離達(dá)膽囊頸部時(shí),在其內(nèi)上方找到膽囊動(dòng)脈。在貼近膽囊壁處將動(dòng)脈鉗夾、切斷、結(jié)扎,近端雙重結(jié)扎[圖2⑶]。

  • 18

    ⑷分離、結(jié)扎膽囊管:將膽囊頸部夾住向外牽引,分離覆蓋的漿膜,找到膽囊管,分離追蹤到與膽總管的交界處??辞宥哧P(guān)系,在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后切除膽囊。膽囊管殘端用中號(hào)絲線結(jié)扎后加縫扎[圖2⑷]。對(duì)肝床上出血不止處,加以縫合,或用大網(wǎng)膜堵塞止血。

  • 19

    放置引流、縫合腹壁 網(wǎng)膜孔處放置香煙引流,沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出,腹壁外用安全針固定,以防滑入腹腔[圖1⑽]。如果手術(shù)野清潔,無出血及膽汁污染,各種結(jié)扎可靠,屬臨床無感染的擇期手術(shù)病人,也可不放香煙引流。

  • 20

    將大網(wǎng)膜置于肝及膽囊,和胃十二指腸之間,避免肝臟與胃腸粘連,萬一以后有再次膽道手術(shù)必要時(shí),對(duì)顯露有利。放下?lián)u起的橋架。最后,逐層縫合腹壁切口。

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