非急癥病人應(yīng)在3日前開(kāi)始備皮，術(shù)前再消毒包扎。如系急癥，則應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦ひ淮尾⑾景?/p>

防止發(fā)生褥瘡，如已發(fā)生，則予妥善處理后再作手術(shù)。

如病人有泌尿系感染、高熱，則需控制急性感染，待體溫下降后方宜手術(shù)。

對(duì)高位截癱，呼吸功能不全者，應(yīng)注意預(yù)防及控制肺部感染，對(duì)老年人尤應(yīng)注意。

有貧血者術(shù)前應(yīng)少量多次輸血，術(shù)中備血約400ml。

體位　側(cè)臥位或俯臥位，頸椎手術(shù)可采用坐位。

側(cè)臥位對(duì)病人呼吸影響較小，麻醉管理較為方便。除病變需要采用左側(cè)臥位外，一般采用右側(cè)臥位，以減少對(duì)心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕，使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應(yīng)向前伸，右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關(guān)節(jié)屈曲，兩腿間墊以軟枕。

俯臥位操作時(shí)助手亦能看清手術(shù)野。雙肩置于頭架上，位置可略低，以減少腦脊液流失。如作頸部手術(shù)，則頭部略向前傾使頸椎后凸，以增寬棘突和椎板間隙，方便手術(shù)操作。

坐位只適用于非損傷的頸椎手術(shù)，病人坐在坐位手術(shù)椅上，頸向前屈，頭部用頭架支撐。

切口、顯露(以胸椎椎板切除、脊髓探查術(shù)為例)　后背正中切口，一般應(yīng)包括病灶上、下各1～2個(gè)椎板，長(zhǎng)度以病變范圍而定[圖1-1]。切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開(kāi)棘上韌帶直達(dá)骨質(zhì)。因棘突呈蕈狀，當(dāng)沿其骨緣切開(kāi)肌肉附著時(shí)，刀刃應(yīng)緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時(shí)，刀刃再稍朝內(nèi)，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時(shí)使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩(wěn)定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內(nèi)造成誤傷。已有椎板損傷者更應(yīng)注意。如此順序先剝離棘突一側(cè)，再剝離對(duì)側(cè)，直到切口內(nèi)棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開(kāi)骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數(shù)分鐘，待止血后用自動(dòng)擴(kuò)張器拉開(kāi)肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡螂娔寡?/p>

切除椎板　胸椎棘突向下傾斜，上一個(gè)棘突壓在下一個(gè)椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時(shí)，上下應(yīng)多咬去一個(gè)棘突，咬除椎板時(shí)應(yīng)自下向上進(jìn)行。先切開(kāi)棘間韌帶[圖1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線的椎板變薄，便于切除[圖1-6]。先用側(cè)角頭雙關(guān)節(jié)咬骨鉗從最下一個(gè)需切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去一片椎板后，辨認(rèn)黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓，外緣達(dá)椎間孔后緣，用刀將黃韌帶橫形切開(kāi)，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙，以免切除椎板時(shí)誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向下向上逐塊咬除椎板，一般可先咬去2～3個(gè)。椎板兩側(cè)的關(guān)節(jié)突最好不要損傷，否則術(shù)后會(huì)發(fā)生脊柱不穩(wěn)及腰背痛;如因病灶清除必須切除關(guān)節(jié)突時(shí)，也不宜超過(guò)1～2個(gè)，并盡量保留另側(cè)的關(guān)節(jié)突。關(guān)節(jié)突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7]，達(dá)到全椎板切除[圖1-8]。如估計(jì)病灶只在一側(cè)或系偏側(cè)性，也可先作單側(cè)椎板切除[圖1-9]，必要時(shí)再擴(kuò)大，這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時(shí)不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內(nèi)太多，否則易損傷脊髓。咬骨鉗應(yīng)完全張開(kāi)后置入椎管內(nèi)。術(shù)者一手握鉗，一手扶住咬骨鉗，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血，硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，一般均易控制。

探查椎管及脊髓　切口徹底止血，以生理鹽水沖洗干凈，用帶線腦棉保護(hù)傷口周圍后即可開(kāi)始探查。硬脊膜外探查包括椎板有無(wú)破壞、硬脊膜外脂肪多少、及有無(wú)壞死、有無(wú)腫瘤、肉芽腫或膿腫形成等。然后沿中線將脂肪層向兩旁分開(kāi)或切除，顯露硬脊膜，探查其色澤和有無(wú)搏動(dòng)，并用手指觸診硬脊膜的張力及有無(wú)局限性隆起。如疑有椎體后緣的病變或椎間盤突出(胸椎少見(jiàn))，可把硬脊膜向一側(cè)拉開(kāi)進(jìn)行探查，但應(yīng)防止引起硬脊膜外靜脈叢出血。如認(rèn)為必要，可切開(kāi)硬脊膜探查。先在硬脊膜正中兩旁各縫一牽引線，用蚊式鉗夾住并提起牽引線，在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口，可只切開(kāi)硬脊膜，保留蛛網(wǎng)膜，放入有槽探針抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切開(kāi)。一般可先切開(kāi)2～3cm，視需要再擴(kuò)大切口及切開(kāi)蛛網(wǎng)膜[圖1-10]。硬脊膜內(nèi)探查包括觀察硬脊膜內(nèi)層的光澤、顏色，有無(wú)肥厚，蛛網(wǎng)膜的透明度和光澤，有無(wú)粘連、出血或囊腫形成，脊髓的粗細(xì)，是否被推移，是否光滑，周圍有無(wú)腫物，有無(wú)異常血管分布等。如需要探查脊髓前方，在上、下兩神經(jīng)根之間的脊髓側(cè)方找出齒狀韌帶[圖1-11]。用蚊式鉗夾住后剪斷，輕輕牽拉齒狀韌帶向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)30°～45°，即可探查脊髓前方[圖1-12]，并用剝離器探查椎間隙后緣有無(wú)椎間盤突出。此種探查動(dòng)作必須輕柔，不能用器松松散散推壓脊髓，以防止損傷。

如脊髓無(wú)搏動(dòng)，即應(yīng)探查切口上方有無(wú)梗阻，可用細(xì)軟導(dǎo)尿管用水濕潤(rùn)后自蛛網(wǎng)膜下腔向上緩慢伸入，如無(wú)梗阻表示通暢，必要時(shí)用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起，且經(jīng)脊髓前方探查證實(shí)病變?cè)谒鑳?nèi)，可捫觸有無(wú)波動(dòng)，必要時(shí)可用細(xì)注射針頭沿后正中溝刺入;如抽吸有囊液、積血或腫瘤組織，可沿中線用尖刃刀切開(kāi)脊髓探查髓內(nèi)，清除病灶。

關(guān)閉硬脊膜及切口　探查完畢后沖洗脊髓腔，徹底止血后間斷縫合硬脊膜[圖1-13]，不必處理蛛網(wǎng)膜。如需作脊髓減壓，可剪開(kāi)兩側(cè)齒狀韌帶，盡量剪開(kāi)硬脊膜，取周圍筋膜修補(bǔ)縫合。

將骶棘肌分2～3層縫合，皮下組織及皮膚也緊密縫合[圖1-14]，不留死腔，以免形成血腫或腦脊液漏。術(shù)后常規(guī)在硬脊膜外放引流管自切口旁引出，24～48小時(shí)拔除。