神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。通常先查顱神經(jīng)，包括其運(yùn)動(dòng)、感覺、反射和植物神經(jīng)各個(gè)功能;然后依次查上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和反射，最后查感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)。檢查亦應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。此外，意識(shí)、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。

一、意識(shí)狀態(tài)

1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問(wèn)診者問(wèn)及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問(wèn)題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

3.意識(shí)模糊(confusion)指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí);空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。

4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。

5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無(wú)明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。

6.深昏迷(deepcoma)指病人對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，完全處于不動(dòng)的姿勢(shì)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時(shí)可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。

7.譫妄(delirium)一種急性意識(shí)障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯(cuò)覺、幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時(shí)可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動(dòng)。患者有時(shí)白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯(cuò)覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營(yíng)養(yǎng)障礙等。

二、顱神經(jīng)

(一)視力和眼底

[解剖生理]

視網(wǎng)膜視覺纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱視交叉(僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉)

外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)

→視束→

中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動(dòng)眼神經(jīng)(瞳孔光反射徑路)

三、視覺通路

1.視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測(cè)可囑病人閱讀書報(bào)，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無(wú)光感。分別用“失明”、“光感”、“指動(dòng)感”、“XX公分內(nèi)可辨指數(shù)”表示。

2.視野：眼球正視時(shí)所能看到的注視點(diǎn)以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側(cè)約90°，鼻側(cè)及上、下方約為50-70°。精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測(cè)常用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動(dòng)，囑病人見到手指時(shí)立即說(shuō)出。同法再測(cè)另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

3.眼底：

用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈穿過(guò)視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動(dòng)脈色鮮紅，較細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲;動(dòng)、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個(gè)視乳頭距離處，范圍有一個(gè)視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點(diǎn)。

注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無(wú)隆起，中心生理凹陷是否擴(kuò)大;動(dòng)靜脈精細(xì)比例彎曲度和管壁反光強(qiáng)度;有無(wú)動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓;視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無(wú)滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。

四、眼外肌和瞳孔

[解剖生理]

1.眼外?。貉矍蜻\(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側(cè)、背側(cè)及橋腦腹側(cè)出腦，穿過(guò)海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達(dá)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運(yùn)動(dòng)。

2.瞳孔：

(1)縮瞳：Edinger-Westphall核→動(dòng)眼神經(jīng)→瞳孔擴(kuò)約肌。

(2)擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角(睫狀脊髓中樞)發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。

此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板肌(協(xié)助提起同側(cè)上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。

[檢查方法]

1.眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無(wú)眼瞼下垂(應(yīng)排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位置和運(yùn)動(dòng)：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無(wú)眼球偏斜;②眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視;雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度，并詢問(wèn)有無(wú)復(fù)視;③同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹;雙眼不同時(shí)向一側(cè)注視(側(cè)視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運(yùn)動(dòng)麻痹);④輻輳反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近的醫(yī)生手指，觀察有無(wú)雙眼內(nèi)收障礙。

3.瞳孔：①外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。②對(duì)光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射;對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接光反射。③調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時(shí)，在雙眼內(nèi)收同時(shí)，雙側(cè)瞳孔也見縮小。

五、面部感覺和運(yùn)動(dòng)：

[解剖生理]

1.面部感覺：頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別經(jīng)眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到橋腦相應(yīng)神經(jīng)核，發(fā)出纖維上升交叉至對(duì)側(cè)丘腦及中央后回下部。

2.面部運(yùn)動(dòng)

(1)表情肌運(yùn)動(dòng)：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導(dǎo)舌前2/3味覺等。

面神經(jīng)核上組核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，下組核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。

(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：由三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的顳肌和咬肌完成。

[檢查方法]

1.面部感覺：根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、錦絲測(cè)試痛覺和觸覺，兩側(cè)及上中下三支對(duì)比。

2.面肌運(yùn)動(dòng)：查上組面肌時(shí)，注意眼裂有無(wú)變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動(dòng)作，看有無(wú)額紋消失、變淺以及閉眼無(wú)力或不能。查下組面肌時(shí)，注意鼻唇溝有無(wú)變淺;作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有無(wú)口角偏斜;吹哨和和鼓腮時(shí)有無(wú)漏氣或不能。

3.咀嚼運(yùn)動(dòng)：觀察顳肌、咬肌有無(wú)萎縮;測(cè)試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等;觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。

4.角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對(duì)側(cè)為間接反射。

六、聽力檢查：

[解剖生理]

聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。

一側(cè)耳蝸核均與雙側(cè)顳葉皮質(zhì)中樞聯(lián)系，故一側(cè)皮質(zhì)或腦干損害一般不產(chǎn)生單側(cè)聽力障礙。

2.前庭神經(jīng)

內(nèi)聽道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維→前庭

此外，前庭神經(jīng)分別通過(guò)與大腦頂顳葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關(guān)的自我感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng)反應(yīng)。

[檢查方法]

1.聽力：常用(256HZ)音叉試驗(yàn)檢查。

(1)Rinne試驗(yàn)：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后的音叉柄置于耳后乳突上測(cè)定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽不到聲音時(shí)，即刻移至距外耳道口1cm處，測(cè)定空氣傳導(dǎo)時(shí)間。正常氣導(dǎo)長(zhǎng)于骨導(dǎo)時(shí)間15秒以上，二者傳導(dǎo)時(shí)間之比約為2：1，稱為Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性。

(2)Weber試驗(yàn)：比較雙耳的骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)的音叉柄置于前額中央，音波通過(guò)骨傳導(dǎo)而達(dá)內(nèi)耳。正況兩耳聽到的聲音相等，故Weber試驗(yàn)居中。

2.眼球震顫：

囑病人頭不動(dòng)，兩眼注視上、下、左、右移動(dòng)的醫(yī)生手指(向外側(cè)方向移動(dòng)時(shí)，勿超過(guò)45度)，觀察有無(wú)眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相(以快相為震眼方向)的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性或混合性，表明前庭系統(tǒng)有刺激性病變。當(dāng)眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時(shí)，可用迅速更換體位的方法，觀察各個(gè)位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗(yàn)。

七、軟腭、咽喉的運(yùn)動(dòng)和感覺：

[解剖生理]

此外，舌咽神經(jīng)也傳導(dǎo)舌后1/3部份的味覺;迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟感覺，其纖維分別源自上

[檢查方法]

1.腭咽喉運(yùn)動(dòng)：了解并觀察有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無(wú)下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動(dòng)可用間接喉鏡觀察。

2.咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應(yīng)情況，并了解感覺的敏捷程度。

八、舌肌運(yùn)動(dòng)：囑張口，觀察舌在口腔中位置：再囑伸舌，看是否偏斜及舌肌有無(wú)萎縮或肌纖顫。