大腸癌一般治療

一、大腸癌西醫(yī)治療

　　1.大腸癌的外科治療

　　手術(shù)原則：隨著大腸癌發(fā)病率的逐年增加，各種新技術(shù)、新療法不斷出現(xiàn)。然而，就目前狀況來看，手術(shù)仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術(shù)的基本原則與腫瘤手術(shù)的基本原則一致，概括起來說，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。

　　手術(shù)治療：

　?、俅竽c癌的手術(shù)方式：

　　A.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結(jié)腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數(shù)病例可能已存在區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移，僅作局部切除術(shù)可能達(dá)不到根治要求，此類病例應(yīng)審慎采用局部切除術(shù)。局部切除術(shù)切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經(jīng)內(nèi)鏡作黏膜切除，或經(jīng)擴(kuò)肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。

　　B.腸段切除術(shù)：腸段切除術(shù)指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應(yīng)小于5.0cm，腫瘤腸段切除應(yīng)包括相應(yīng)的系膜切除，即達(dá)到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌腫。

　　C.根治術(shù)：根治術(shù)或絕對(duì)根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除腫瘤并清除區(qū)域淋巴結(jié)，而組織學(xué)檢查的各個(gè)切緣均無癌殘留者。

　　D.聯(lián)合臟器切除術(shù)：結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術(shù)式應(yīng)用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現(xiàn)梗阻或穿孔，或已形成內(nèi)瘺，且術(shù)后生存預(yù)期較長者，即使已發(fā)生遠(yuǎn)處播散，仍可行姑息性聯(lián)合臟器切除術(shù)。

　　E.姑息性腫瘤切除術(shù)：絕對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)，指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區(qū)域性的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，無法行全部轉(zhuǎn)移灶切除的情況。相對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)(或相對(duì)根治術(shù))，雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術(shù)后組織學(xué)證實(shí)有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級(jí)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者。

　　2.大腸癌的放射治療

　　(1)治療分類：

根據(jù)治療的性質(zhì)和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。

　　(2)放射治療：

　?、傩g(shù)前放射治療：術(shù)前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。

　?、谛g(shù)后放射治療：直腸癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡的病人中約一半死于局部復(fù)發(fā)。如直腸癌手術(shù)后盆腔、吻合口、會(huì)陰部等的局部復(fù)發(fā)，在Ⅱ期病人術(shù)后可達(dá)20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達(dá)40%～70%。因此如何預(yù)防和治療局部復(fù)發(fā)仍是大腸癌研究的重點(diǎn)。目前，雖然對(duì)術(shù)后放療的療效各家報(bào)道還不一致，但直腸癌手術(shù)后聯(lián)合放化療仍是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方法。

　　一般認(rèn)為，術(shù)后放療開始早者效果較好，以在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)開始為好。Ⅰ期病人由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)有局部殘留者，常需作術(shù)后放療。

　　③“三明治”式放射治療：術(shù)前日或術(shù)晨一次照5Gy，使癌細(xì)胞活性減弱，然后手術(shù)，如術(shù)后病理檢查屬Dukes B或C期則術(shù)后再放療45Gy/5周。也可術(shù)前予15Gy/5次，術(shù)后對(duì)Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報(bào)道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術(shù)組的34%有顯著差別。近年，由于認(rèn)為前后治療間隔時(shí)間較長，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應(yīng)用減少的趨勢(shì)。

　　(3)肛管癌的放化療：

肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對(duì)放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實(shí)有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。

　　(4)放射反應(yīng)及其處理：

放療后應(yīng)每隔2～3個(gè)月隨訪1次，進(jìn)行常規(guī)檢查，以了解放療后的反應(yīng)、并發(fā)癥，并及時(shí)處理。

　　術(shù)前放療劑量≥40Gy時(shí)可使會(huì)陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質(zhì)量沒有改變。Wassif等報(bào)道的一組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果認(rèn)為術(shù)前放療的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥都等于零。如果放療時(shí)能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應(yīng)等放射生物學(xué)的基本原則，術(shù)前放療幾乎不會(huì)有并發(fā)癥，同時(shí)也不會(huì)由于術(shù)前放療而增加手術(shù)后患者的并發(fā)癥。

　　術(shù)后放療可使會(huì)陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對(duì)癥處理后一般均可緩解。

　　3.大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療

　　大腸癌根治術(shù)后，約40%的患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中20%～30%為局部復(fù)發(fā)，50%～80%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般結(jié)腸癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，而直腸癌易于局部復(fù)發(fā)。大約80%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，病灶限于腹部，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發(fā)生單一部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復(fù)發(fā)灶應(yīng)視病變累及的范圍選擇是否再次手術(shù)以及決定手術(shù)的方式和范圍。肝轉(zhuǎn)移的病人如除肝以外無其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的病人如除肺以外無其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則視轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和范圍決定能否手術(shù)，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉(zhuǎn)移灶和10%～20%的肺轉(zhuǎn)移癌可經(jīng)手術(shù)切除。在大多數(shù)報(bào)道中，其切除術(shù)后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪中發(fā)現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移癌也應(yīng)視情況爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)無法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機(jī)會(huì)而治愈。

　　(1)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療：

文獻(xiàn)報(bào)道，一般大腸癌根治性手術(shù)后，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率在1/3左右。

　　(2)肝轉(zhuǎn)移的治療：肝臟是大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道40%～50%的大腸癌可發(fā)生同時(shí)或異時(shí)的肝轉(zhuǎn)移，其中20%～25%的轉(zhuǎn)移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻(xiàn)報(bào)道肝轉(zhuǎn)移發(fā)生后預(yù)后很差，平均生存期不超過18個(gè)月，但近年來由于綜合治療的應(yīng)用以及化療藥物的發(fā)展，積極治療大腸癌的肝轉(zhuǎn)移后仍能獲得35%左右的5年生存率。

　　(3)肺轉(zhuǎn)移的治療：

肺也是大腸癌腹腔外轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉(zhuǎn)移占10%～20%。肺轉(zhuǎn)移常伴有全身轉(zhuǎn)移。X線檢查對(duì)肺轉(zhuǎn)移的診斷可提供有價(jià)值的資料，CT檢查可正確估計(jì)肺部病變的數(shù)量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細(xì)胞學(xué)檢查也可提供參考，但陽性率較低。

　　(4)卵巢轉(zhuǎn)移的治療：

卵巢轉(zhuǎn)移也是女性大腸癌患者較常見的一個(gè)問題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，大腸癌術(shù)中及術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為3%～25%，其中術(shù)中肉眼觀察及術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的同時(shí)卵巢轉(zhuǎn)移各占2%～5%，而異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移占3%～8%。半數(shù)的大腸原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術(shù)前和術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，但仍能漏診較小或較早的轉(zhuǎn)移灶，最終確診有賴于病理組織學(xué)檢查。

　　二、預(yù)后

　　常見的影響大腸癌的預(yù)后因素有：

　 　1.年齡

我國大腸癌發(fā)病的中位年齡為45歲左右，較歐美國家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見，腫瘤易向腸壁外和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者在診斷時(shí)多數(shù)已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預(yù)后較差。資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術(shù)后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。

　　2.臨床分期

如前所述，病期越晚，5年生存率越低。

　　3.病灶部位

幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結(jié)腸癌患者的預(yù)后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復(fù)發(fā)率高于上中段直腸癌，預(yù)后較差。

　　4.病理特點(diǎn)

包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細(xì)胞浸潤多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細(xì)胞浸潤少者5年生存率為40%，浸潤明顯者可達(dá)95%。

　　5.手術(shù)性質(zhì)

如前所述，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和捷徑等手術(shù)的5年生存率有明顯的差異。

　　6.輔助治療

放療、化療等輔助治療的應(yīng)用可以減少大腸癌局部的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移率，提高患者的5年生存率。

　　7.腫瘤的生物學(xué)特征

近年的流式細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關(guān)，其遠(yuǎn)期存活率低于以二倍體細(xì)胞為主者，如Armitage等報(bào)道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數(shù)”、p53基因突變等也是大腸癌獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

　　綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對(duì)患者預(yù)后判斷有一定的預(yù)示作用，但它還遠(yuǎn)未包括其他與預(yù)后相關(guān)的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細(xì)胞生物學(xué)和分子遺傳學(xué)等顯然與患者預(yù)后相關(guān)的重要因素。因此，臨床上常常發(fā)現(xiàn)同一分期患者的預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。更全面而準(zhǔn)確的預(yù)后判斷指標(biāo)仍是今后大腸癌研究的重點(diǎn)。

大腸癌辨證論治

三、大腸癌中醫(yī)治療

　　方1

　　【方藥】內(nèi)服：炙黃芪、生白芍、黨參各15g，當(dāng)歸、延胡索各12g，川楝子、半夏各9g，陳皮、炙甘草、木香各6g，絳香3g。

　　外敷：乳香、紅花各6g，赤芍、桃仁、生香附各12g，阿魏4.5g。共研細(xì)末。

　　【適應(yīng)癥】結(jié)腸癌。腹痛，便行不暢，質(zhì)稀不成形，形瘦色萎;舌體瘦癟，脈弦滑。證屬氣滯血瘀，瘀凝毒聚，邪熱盛，正氣衰竭者。

　　【用法】內(nèi)服藥水煎服，每日1劑。外敷藥末用蜂蜜調(diào)成糊狀敷痛處，外用紗布固定，24小時(shí)換藥一次。

　　方2

　　【方藥】黨參、石斛、麥冬、柏子仁、茯神、桑螵蛸、覆盆子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各9g，黃芪、夜交藤各15g，陳皮、姜半夏各6g，砂仁1.5g。

　　【適應(yīng)癥】結(jié)腸癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。便血，胸悶泛惡，腹脹納呆，大便溏薄，盜汗，口渴多飲，喉間多粘痰，消瘦乏力，低熱。

　　【用法】水煎服，每日1劑。

　　方3

　　【方藥】太子參、石斛、蟑螂、谷芽、麥芽各12g，焦白術(shù)、茯苓各9g，炙甘草、川連各3g，煨木香4.5g，白花蛇舌草30g，龍葵18g，佛手6g。

　　【適應(yīng)癥】結(jié)腸癌手術(shù)后。便多，便溏，納呆神疲，苔白膩，脈虛細(xì)。

　　【用法】水煎服，每日1劑。

　　方4

　　【方藥】八角金盤、生山楂各12g，石見穿、山慈菇、八月札、黃芪、雞血藤各30g，敗醬草、黨參、丹參各15g，大黃6g，枳殼10g。

　　【適應(yīng)癥】晚期直腸癌。

　　【用法】水煎服，每日1劑，30天為1療程。